Magazyn Stomatologiczny

Marcin Aluchna

     Wakacje są dla wielu czasem wspaniałych eskapad, połączonych ze zwiedzaniem zabytków, podziwianiem flory i fauny. My, lekarze, podczas takich wypraw niejednokrotnie wykorzystujemy swoje doświadczenie zawodowe, pomagając towarzyszom podróży bądź przypadkowo napotkanym pechowcom. Usunięcie kleszcza, wyłuskanie kolca skorpeny czy zaopatrzenie stłuczonej ręki to dodatkowe wakacyjne „atrakcje”, które fortuna funduje nam gratis! Zdarza się i tak, że los daje nam szansę udzielenia pomocy naszym braciom mniejszym, czyli przedstawicielom świata zwierząt. Taka przygoda może się przytrafić wszędzie. Moja wydarzyła się akurat w Warszawie. Doświadczeniem zdobytym podczas udzielania pomocy lekarskiej… słoniowi pragnę się podzielić z podobnymi jak ja zapaleńcami. Pewnie pomoże im ono uniknąć ewentualnych kłopotów.

      A zaczęło się tak… Pewnego dnia zadzwonił do mnie Pan Profesor Mirosław Ryba, anestezjolog, patolog, neurochirurg, zoolog i matematyk, a przy tym nie mniej znany wielki miłośnik zwierząt. Obrazu Pana Profesora dopełnia ponadprzeciętne poczucie humoru. Gdy zadał mi pytanie, czy podejmę się leczenia słonia, przytomnie ripostowałem, iż „tylko trąba nie leczy słonia”. To nie był wcale kolejny żart, tylko całkiem poważne wyzwanie. Sprawa okazała się niełatwa, a w miarę zdobywania niezbędnej wiedzy stopień trudności jeszcze bardziej się podnosił.
      W tym miejscu jest konieczne pierwsze wyjaśnienie: nie leczyłem słonia samodzielnie. Zaproszono mnie jako „operatora dentystę” do udziału w zabiegu wykonywanym przez zespół „stomatologiczno­‍‑weterynaryjny”. Spytają Państwo, jakie to ma znaczenie? Jak się Państwo przekonają – ma. Otóż w jakiś czas potem w „Życiu Weterynaryjnym” pojawiła się publikacja, w której zaperzony lekarz weterynarii żądał postawienia mnie przed prokuratorem za przekroczenie uprawnień! Gdyby działo się to trochę później, to może zawisłbym jak Janosik „za Ziobro”, co prawda, nie przyniosłoby to tylu ofiar co obserwowana ostatnio zapaść transplantologii w naszym kraju.
      Aby zyskali Państwo pełny obraz: lekarz „ludzki” (piękne określenie, zaczerpnięte z wspomnianego paszkwilu; notabene każdy chciałby być ludzki) nie ma uprawnień do leczenia braci mniejszych. Ten przywilej przysługuje naszym kolegom Lekarzom Weterynarii (doktorom nieludzkim). Wielkie litery podkreślają mój szacunek dla tych, którzy posiadają umiejętność diagnozowania i leczenia wielu różnorodnych gatunków. Prawdą jest jednak i to, że stomatologia to dziedzina szczególna, wyróżniona nawet w obrębie „ludzkiej” medycyny. Zakres wiedzy i sprawności manualnej stomatologa jako „najtwardszego” chirurga daleko wykracza poza medycynę ogólną.
      Naszą wiedzę i doświadczenie niejednokrotnie wykorzystujemy we współpracy z kolegami lekarzami weterynarii dla dobra wszystkich naszych pacjentów.
      Szczegóły całej akcji wyglądały następująco. Niesforny słoń Lotek w trakcie swoich niecnych praktyk doznał uszkodzenia ciosów, które doprowadziło do obnażenia miazgi w ciosie lewym. Ów słoniowy proceder polegał na tarciu ciosami o ściany słoniarni i wykonywaniu figury, którą najwdzięczniej zdaniem autora określa słowo „cyrkiel”. Słoń opierał się na ciosach, i przestępując z nogi na nogę, tylnymi nogami kreślił koło na podłodze. Takie przemyślne figle doprowadziły do starcia ciosów, które w przekładzie na język stomatologiczny należałoby nazwać abrazją z obnażeniem miazgi. Podgrzewając nieco napięcie, dodam, że słoń niejako „z natury” jest otoczony przez Clostridium tetani. A szczepienie surowicą tak delikatnego stworzenia jest wysoce ryzykowne.
      Stan w momencie pierwszego kontaktu z pacjentem przedstawiają zdjęcia (ryc. 1, 2). Korzystając z wiedzy i kontaktów dr. in spe weterynarii Alexandra Dzieduszyckiego, dwójka uczestniczących w zabiegu stomatologów – Beata Bujnowska­‍‑Aluchna i Marcin Aluchna – uzyskała dostęp do publikacji i opisów zabiegów o podobnym zakresie przeprowadzonych na całym świecie. Trzeba przyznać, że nie było ich wiele. Szczególne problemy stwarzał jednak nie tyle trudny charakter, co całkowite nieoswojenie Lotka. Nasz bohater to prawdziwie dziki słoń afrykański (Loxodonta africana). Dostępne opisy zabiegów dotyczyły między innymi leczenia słoni w berlińskim ZOO, gdzie oswojone zwierzęta znieczulano miejscowo. Nasz Lotek niestety był równie trudny do „upolowania” (czytaj: ujarzmienia) jak główna wygrana w grze o tej samej nazwie (Totalizator Sportowy sponsorował zakup słonia).
     Czy wspomniałem już, że wcześniej powzięto decyzję o przeprowadzeniu zabiegu w znieczuleniu ogólnym? Było kilka związanych z tym problemów: po pierwsze brak dokładnej diagnostyki przedzabiegowej, po drugie samo znieczulenie ogólne i kwestia określenia nieprzekraczalnego limitu czasu jego trwania. Istniało bowiem realne zagrożenie życia z powodu mogącej wystąpić niewydolności krążenia, obawa, że nasz pacjent nie stanie na nogi po zabiegu. Polegając jednak na doświadczeniu członków zespołu i udokumentowanej podstawie merytorycznej, podjęto działanie.
      Plan przygotowywanego zabiegu stomatologicznego obejmował trzy różne warianty:
1. Planowy zabieg częściowej amputacji miazgi z zaopatrzeniem rany i założenie wypełnienia stałego.
2. W przypadku stwierdzenia większego, niż można było oczekiwać, zaawansowania zmian – częściowe skrócenie ciosa do granicy zdrowej klinicznie miazgi.
3. W ostateczności całkowite usunięcie ciosa.
      Praktycznie nikt nie zakładał, iż będzie konieczna trzecia wersja zabiegu. Wariant drugi został szczegółowo zaplanowany. Problem stanowiła jednak znajdująca się centralnie w miazdze ciosa tętnica, której średnica rosła w postępie nieakceptowanym przez operatora. Optymalnym rozwiązaniem byłoby zatem ograniczenie interwencji do niezbędnego minimum.
      Zespół zabiegowy oprócz leczenia stomatologicznego miał przeprowadzić szczegółowe badania i dokonać zabiegu „bieżnikowania” słoniowych stóp.
      Po ostatecznym ustaleniu „sił i środków” z iście wojskowym rygorem przystąpiono do ostatecznych przygotowań. Przygotowania do zabiegu stomatologicznego obejmowały między innymi zapewnienie podwójnych zestawów instrumentów i urządzeń.
      Z tym ostatnim faktem wiąże się zabawna anegdota. Otóż na prośbę jednej z redakcji po przeprowadzeniu zabiegu sporządziłem jego krótki opis, umieszczając w nim zwrot „całe wyposażenie zostało zdublowane jak elementy instalacji w helikopterze”. Miało to podkreślić fakt odpowiedzialnego podejścia do zabiegu, który sam w sobie, jak i wskutek konieczności zastosowania narkozy ogólnej stanowił zagrożenie dla życia słonia. Z wielkim zaskoczeniem i nieukrywanym rozbawieniem w przedstawionym mi do autoryzacji tekście znalazłem zdanie: „cały sprzęt był zdublowany i czekał w helikopterze”! Pomimo mojej interwencji stwierdzenie to ukazało się drukiem. Rozbawienie zespołu nie miało granic! Jedynie Pan Dyrektor ZOO zastanawiał się, jak wytłumaczy kontroli z „Ratusza”, że żadnego helikoptera nie wynajmował. W końcu prasa to potęga. Za bezcenną uznałem wskazówkę zawartą w przysłowiu: Błędy lekarzy kryje ziemia, błędy prawników kraty więzienne, a błędy dziennikarzy są widoczne na pierwszych stronach gazet!!!
      Niezwykłe rozmiary „ubytku” wymagały zastosowania odpowiednich rozwiązań. Zachowajmy jednak chronologię w kwestii samego zabiegu.
      A było tak. W wyznaczonym dniu już o brzasku w ogrodzie zoologicznym trwały gorączkowe przygotowania, by dopiąć na ostatni guzik wszystkie szczegóły. Sprawdzono nawet koła w rowerze, którym dr Alexander Dzieduszycki miał „gnać, co koń wyskoczy” do oddalonej o pół ogrodu ciemni, aby wywołać zdjęcia rentgenowskie. Oczywiście weryfikacja stopnia przygotowań nie ograniczyła się do tego, miała znacznie poważniejszy charakter. Po potwierdzeniu gotowości zaczęło się odliczanie czasu.
      Pierwszy i – ku chwale „myśliwego” – jedyny strzał oddał dr Maciej Jakuciński. A chwała to niezwykła, bo położyć słonia jednym strzałem – to nie lada wyczyn. Tym bardziej wart podkreślenia, że tenże „myśliwy” słonia po zabiegu na nogi postawił. Po celnym trafieniu Lotka lotką, wszyscy w napięciu oczekiwali chwili, w której pacjent ulegnie działaniu narkozy. Ten jednak opierał się dzielnie i, jak widać na zdjęciu, stracił werwę, ale nie padał. Z lekka tylko się osunął, zachowując jednak pozę czujną! Wielkie i trudne do przecenienia doświadczenie Profesora Ryby pozwoliło określić moment, w którym zmącenie świadomości Lotka umożliwiło ułożenie go w optymalnej pozycji do zabiegu (ryc. 3). Z tą optymalną pozycją to chyba troszkę przesadziłem. Powiedzmy: w pozycji „bezpiecznej do kontynuowania działań i ewakuacji”. Po ostatecznym ułożeniu słonia, dla zachowania zasad bezpieczeństwa skrępowano mu kończyny, co było wskazane również podczas zabiegu zabezpieczenia podeszew słoniowych stóp. Po uzyskaniu zgody zespołu anestezjologów natychmiast przystąpiono do działań stomatologicznych. Nad stanem słonia stale czuwała doskonale zorganizowana ekipa specjalistów, monitorująca poziom wszystkich funkcji życiowych Lotka, pod komendą dr. Andrzeja Kruszewicza, doświadczonego ornitologa zoologicznego (ryc. 4) 
      Pierwszy etap leczenia stomatologicznego stanowiła diagnostyka radiologiczna. Zaplanowana wcześniej kalibracja z użyciem drutu cynkowego wypadła znakomicie. Przeniesienie skali na cios z wykorzystaniem markera było proste i szybkie. (ryc. 5). Podczas gdy zdjęcia mknęły co rower wyskoczy do wywołania i z powrotem, przystąpiono do zabezpieczenia pola pracy. Użyto koferdamu, który ma na celu zabezpieczenie pola zabiegowego przed zanieczyszczeniem z zewnątrz; w prezentowanym przypadku jego głównym zadaniem było jednak zapewnienie izolacji pacjenta od stosowanych środków (ryc. 6).
      Po wstępnym oczyszczeniu ubytku z ziemi i innych zanieczyszczeń całość przemyto starannie podchlorynem sodu (ryc. 7). Następnie, używając prostnicy i wierteł szczelinowych, opracowano ściany ubytku (ryc. 8). Po dotarciu do powierzchni miazgi ponownie przemyto cały ubytek podchlorynem sodu, a następnie fizjologicznym roztworem soli. Zmieniono zestaw wierteł na jałowy i – stosując chłodzenie fizjologicznym roztworem soli – dokonano częściowej amputacji miazgi (ryc. 10, 11). Stwierdzono zwężanie się otworu w ciosie. Przewężenie stwarzało korzystne warunki do wytworzenia mniejszej powierzchni rany. Po przepłukaniu ubytku roztworem soli osuszono go jałowymi gazikami (ryc. 12). Stwierdzono samoistny zanik krwawienia w ciągu kilkunastu sekund. Powierzchnię miazgi pokryto preparatem wodorotlenku wapnia. Rozmiary ubytku sprawiły, iż zastosowano warstwę grubości około 1,5 mm. Następnie nałożono warstwę szybko wiążącego cementu fosforanowego Agatos. Grubość warstw preparatów wynikła z uwarunkowań mechanicznych i znanego wzajemnego oddziaływania chemicznego wodorotlenku z cementem. Po dokonaniu totalnego trawienia i starannym wypłukaniu wytrawiacza założono system łączący i wypełnienie z materiału złożonego (ryc 13, 14). Opis zabiegu zajmujący czytelnikowi kilkadziesiąt sekund nie oddaje w pełni doznań operatora dokonującego pokrycia miazgi na powierzchni średniej wielkości zębodołu trzonowca i zakładającego wypełnienie z ponad sześciu gramów materiału złożonego. Aplikacja materiału „niewielkimi porcjami” nie zyskała uznania pozostałych członków zespołu operacyjnego. Jedynie nieopuszczająca mnie w trudnych sytuacjach Żona nieustająco wspierała mnie moralnie podczas całego zabiegu. Dzięki Jej obecności mogę zaręczyć że „każdy” element był zdublowany. Nawet lekarz!
      W tym miejscu chciałbym wspomnieć o opinii wywołanego już raz do tablicy drugiego operatora­‍‑stomatologa – mojej Żony. Otóż ułożenie trąby słonia jako „rurki intubacyjnej” wymagało zapewnienia zwierzęciu swobody oddychania, a równocześnie narząd nie mógł kolidować z polem zabiegowym. Trąbę ułożono więc pod stolikiem zabiegowym stomatologów, dzięki czemu drugiemu operatorowi zapewniono niezwykle komfortowe warunki pracy. Do dzisiaj słyszę że nasz gabinet nie może się pod tym względem równać ze słoniarnią – stały, ciepły nadmuch na stopy podczas zabiegu to bardzo komfortowe rozwiązanie. No cóż, dawno temu ktoś napisał: „jeśli nie chcesz mojej zguby,… teraz słonia kup mi, luby!
      Trwające równocześnie zabezpieczanie słoniowych „trzewików” zakończyło się niezwykle sprawnie. Zabieg stomatologiczny trwał trochę dłużej. Czekaliśmy z niepokojem na zdjęcia rentgenologiczne. W tym czasie postanowiono zabezpieczyć niewielki ubytek w ciosie prawym. Utrudniony dostęp – Lotek spał smacznie na prawym boku – nastręczał pewnych trudności. Jednak bez preparacji, stosując jedynie trawienie tkanek kwasem fosforowym, udało się założyć wypełnienie stałe. Zdjęcia dotarły szczęśliwie i potwierdzono zakres preparacji. Napięcie minęło, powolutku składaliśmy sprzęt na stoliku, gdy nagle podbiegł do nas dr Jakuciński z niepokojem w oku i pytaniem: „To wy jeszcze tutaj? – Zabierajcie sprzęt szybko, bo Lotek zaraz wstanie!”. Jako rzekł, tak się stało! Zaledwie kraty zasunęły się za moimi plecami, gdy dało się słyszeć słoniowe trąbnięcie. Jak blisko słoń był, nie wiem – odwagi, żeby się odwrócić, nie starczyło, ale koszula do pleców przylgnęła mi szczelnie popędzana impetem „słoniowej muzyki”. Jeśli ktoś myśli, że to finał, to się myli!
      Dopiero teraz naprawdę się zaczęło! Po pierwsze, dowiedziałem się następnego dnia od panów z ochrony budynku, w którym mieści się mój gabinet, że jeśli zamierzam leczyć słonia, to moja sprawa i jak go wprowadzę do gabinetu, to też ich nie obchodzi, ale do windy to oni tego „potwora” nie wpuszczą! Jak widać, opozycja nie zawsze jest na czasie, a na pewno nie jest twórcza!
      Niepokoiłem się, jaka będzie opinia mojego zwierzchnika w Akademii Medycznej, Pani Profesor Marii Wierzbickiej. Stawiłem się przed Jej obliczem i niczemu nieświadomej wyjawiłem, jakich to czynów dopuściłem się ostatnio. Lecz ku mojemu zaskoczeniu nie usłyszałem słowa wyrzutu, a wręcz przeciwnie – słodką melodią uznania z ust przełożonego brzmiące słowa: „To bardzo ludzkie leczyć słonia”. Dla pełnego obrazu trzeba dodać, iż nie oszczędzono mi uwagi za brak wkładu w profilaktykę stomatologiczną zwierząt w ZOO.
      Po zabiegu słoń czuł się dobrze! Ja mogłem zaglądać do ZOO w godzinach niedostępnych dla zwiedzających w celu odwiedzania swojego pacjenta. (ryc. 15). Jedyną metodą potwierdzenia skuteczności zabiegu było jednak badanie radiologiczne. Tylko jak zrobić zdjęcie rtg słoniowi w ruchu? A Lotek nadal odmawiał współpracy. Pracownicy ZOO podjęli próbę oswojenia słonia z kasetą rentgenowską. Teraz każdemu łasowaniu towarzyszyła kaseta, prawie jak monument­‍‑prostopadłościan z „Odysei kosmicznej” Stanleya Kubricka. Niestety nie udało się oswoić wzmiankowanego Loxodonta africana. Mimo ogromnego zaangażowania pracowników ZOO i dr. Alexandra Dzieduszyckiego nie dało się wypracować sprzyjającej zdjęciom sytuacji (ryc. 16 i 17). Niezbędna okazała się pomoc Pana Zbigniewa Kardasza. Dzięki jego doświadczeniu udało się ustalić takie parametry ekspozycji z większej odległości, że można było wykonać zdjęcie rtg (ryc. 18, 19, 20).
      Zadowolony z wykonanego zdjęcia, autor artykułu zapomniał o zdrowym rozsądku i nie oddalił się w stosownej chwili od ogrodzenia słoniarni, co skrupulatnie wykorzystał były pacjent. „Braterskie” klepnięcie trąbą po ramieniu – oczywiście jako wyraz podziękowania za przeprowadzony zabieg – pozwoliło mu przeżyć krótki lot, tak w porywach do 5 metrów, zakończony lądowaniem w pozycji odległej od wzorcowej, klasycznej, bez względu na dyscyplinę sportu. Po odzyskaniu pełni świadomości, co zbiegło się szczęśliwie w czasie z wywołaniem zdjęcia, uzyskano potwierdzenie wyników leczenia w postaci wytworzenia godnego słonia mostu zębinowego!
      Plany zabezpieczenia ciosów koronami osłaniającymi nie doczekały się realizacji, ponieważ nie można było wykonać wycisków bez ponownego usypiania słonia. Osadzenie koron również wymagałoby takiej samej procedury. Za to w słoniarni położono piękną, dębową boazerię, ograniczając możliwość tarcia ciosami o twarde ściany. Opiekunowie słonia wiele pracy włożyli w odzwyczajenie go od udawania „cyrkla”. Zdjęcie wykonane niedługo przed wyjazdem słonia z warszawskiego ZOO ukazuje odmienny, nie mniej groźny charakter nowych słoniowych parafunkcji (ryc. 21). Obecnie Lotek zamieszkuje jakiś ogród zoologiczny na Węgrzech. Niestety nie dzwoni, nie pisze, widać jednak nie przypadło mu do gustu leczenie stomatologiczne.
      Dzięki temu niecodziennemu przedsięwzięciu zdobyłem niezwykłe doświadczenia. Wymienię je króciutko w punktach:
      1. Telefon od profesora przeważnie zwiastuje dodatkową pracę!
      2. Trudnych zadań należy się podejmować tylko w doświadczonym zespole!
      3. Jeśli leczysz pacjenta w znieczuleniu ogólnym, to pamiętaj, że może być groźny, gdy się obudzi!
      4. Pacjent, który w twojej opinii powinien być zadowolony, może wyrazić swoją wdzięczność w sposób trudny do przewidzenia.
      5. Jeśli na swojej drodze spotkasz dziennikarza, pamiętaj, iż stara maksyma głosi: Mowa jest srebrem, a milczenie złotem!
      6. Niewiele rzeczy w życiu jest tak cennych jak słowa uznania z ust Szanowanego Przełożonego.
W skład weterynaryjno­‍‑medycznego zespołu planującego i wykonującego zabieg wchodzili: profesor Mirosław Ryba, dr Maciej Jakuciński, dr Andrzej Kruszewicz, dr Alexander Dzieduszycki. Stomatologię reprezentowali Beata Bujnowska­‍‑Aluchna i Marcin Aluchna. Realizacja tak trudnego przedsięwzięcia byłaby niemożliwa bez zaangażowania i bezcennej współpracy wszystkich pracowników warszawskiego Ogrodu Zoologicznego.

Ryc. 1. Pierwszy kontakt.
Ryc. 2. Zbliżenie ubytku w ciosie, wypełnionego ziemią po figlach na wybiegu.
Ryc. 3. „Układanie słonia”. Pracownicy ZOO, nie wierząc w szeptane do ucha zaklęcia, pomagają Profesorowi Rybie ułożyć oszołomionego słonia na prawym boku.
Ryc. 4. Pan dr Andrzej Kruszewicz nie wykonuje „telefonu do przyjaciela”, tylko sprawdza tętno słonia, korzystając z jednej z funkcji swojej komórki.
Ryc. 5. Ubytek w ciosie oczyszczony z „obcej treści”, z widoczną kalibracją z drutu cynkowego.
Ryc. 6. Koferdam bez ramki?
Ryc. 7. Oczyszczanie ścian ubytku „ słoniowym ekskawatorem”.
Ryc. 8. Technika ART w nowej wersji.
Ryc. 9. Precyzyjne opracowanie i wygładzenie ścian ubytku.
Ryc. 10. Teraz się zacznie! Chłodzenie! Diament!
Ryc. 11. Mamy cię! Przewężenie – dobry znak!
Ryc. 12. Spokojnie, tylko przepłuczemy!
Ryc. 13. I prawie po wszystkim. Jeszcze tylko jakieś siedem warstewek i skończę!
Ryc. 14. Prawie gotowe, może jeszcze tylko jakiś mamelonik?
Ryc. 15. Zdjęcie z wizyty kontrolnej po sześciu miesiącach (wizyta u pacjenta!).
Ryc. 16. Alexander Dzieduszycki (po lewej) oswaja Lotka z kasetą rtg.
Ryc. 17. Wszechobecny „monument”.
Ryc. 18. Śródzabiegowe zdjęcie rtg.
Ryc. 19. Zdjęcie rtg kontrolne po roku od zabiegu.
Ryc. 20. Opracowane zdjęcia ukazują stopień abrazji i most zębinowy.
Ryc. 21. Pożegnanie z Lotkiem. Abrazja dosięga mostu zębinowego.