Antybiotykoterapia stosowana w stomatologii

Małgorzata Knaś

Antybiotykoterapia – podstawowe pojęcia
Antybiotykoterapia to termin medyczny określający stosowanie antybiotyków w procesie leczniczym.
Antybiotyki (gr. anti – przeciw, bios – życie) są to naturalne bądź syntetyczne związki chemiczne wytwarzane przez drobnoustroje lub człowieka, które znalazły zastosowanie w przeciwdziałaniu infekcjom wywoływanym przez drobnoustroje lub w profilaktyce.

   Leki przeciwbakteryjne to pojęcie szersze, odnoszące się do każdej substancji naturalnej, syntetycznej lub półsyntetycznej, która jest przydatna w leczeniu zakażeń bakteryjnych.
   Leki bakteriostatyczne są to substancje, których działanie polega na hamowaniu wzrostu bakterii, ale formy już żyjące nie są przez nie niszczone.
   Leki bakteriobójcze natomiast zabijają w pełni rozwinięte komórki bakteryjne i komórki wzrastające.

Podstawowe zasady antybiotykoterapii

       Antybiotyki należy podawać możliwie najszybciej, w początkowym stadium choroby, gdy populacja drobnoustrojów jest zwykle mała i łatwiej jest ją zniszczyć. Im szybciej poda się antybiotyk, tym mniej bakterii wytworzy otoczkę polisacharydową (glikokaliks, biofilm), która utrudnia penetrację leków do wnętrza komórek bakteryjnych.
       Wybór antybiotyku powinien się opierać na antybiogramie, co pozwala na stosowanie leków o możliwie wąskim spektrum działania. Błędem jest rutynowe stosowanie antybiotyków, w szczególności o szerokim spektrum działania, stosowanie zbyt małych dawek leku lub zbyt szybkie przerywanie leczenia, ponieważ wzrasta niebezpieczeństwo selekcji szczepów wielolekoopornych.
Z antybiotykoterapią jest nierozłącznie związany proces nadkażenia, czyli zakażenia wywołanego szczepami bakteryjnymi opornymi, powstałymi w wyniku długotrwałej terapii lekami o szerokim spektrum działania. Najczęściej opisywanymi działaniami niepożądanymi związanymi z nadkażeniami po antybiotykoterapii są stany zapalne jelit.
       Należy również pamiętać, że organizm ludzki ma własną mikroflorę, występującą w przewodzie pokarmowym i drogach rodnych. Mikroflora gospodarza jest odpowiedzialna za prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego i zabezpiecza go, a również drogi rodne, przed kolonizacją grzybami, najczęściej z grupy Candida spp. Bakterie żyjące w symbiozie z naszym organizmem są niszczone w trakcie trwania antybiotykoterapii. Aby nie dopuścić w tym czasie do całkowitej utraty mikroflory, należy spożywać napoje fermentowane, zawierające bakterie fermentacji mlekowej i (lub) pre‍‑ i probiotyki.

Prebiotyki są to substancje obecne w pożywieniu lub wprowadzane do pożywienia w celu stymulacji rozwoju prawidłowej flory bakteryjnej jelit. Należą do nich białka, tłuszcze, oligo‍‑ lub polisacharydy, które nie ulegają trawieniu i w formie niezmienionej docierają do światła jelita, by tam rozwijać swoje działanie stymulujące. Obecnie najczęściej stosowanymi oligosacharydami są inulina i fruktooligosacharydy (FOS), które naturalnie występują w szparagach, karczochach, cykorii czy cebuli.

Probiotyki (gr. pro bios – dla życia) są to wyselekcjonowane kultury bakteryjne Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus thermophilus i kultury grzybów Saccharomyces spp. Preparaty z tej grupy stosuje się, by przywrócić naturalną równowagę flory jelitowej, a należą do niej: Biogaia (Biogaia) – krople dla dzieci, Enterol (Biocodex) – kapsułki i saszetki, Lacidofil (Merck) – kapsułki, Lacimax Ratiopharm (Ratiopharm) – kapsułki i saszetki, Lacium (Zdrovit) – kapsułki, Lactoflor BioPlus (ASA) – tabletki, Lakcibios (ASA) – kapsułki, Lakcid (Biomed‍‑Lublin) – ampułki, Lakcid forte (Biomed‍‑Lublin) – ampułki, Nutrilac (Agropharm) – kapsułki, Nutriplant (Agropharm) – kapsułki, Trilac (Allergon AB) – kapsułki. Naturalną równowagę florę pochwy pomagają utrzymać: Lactovaginal (Biomed‍‑Kraków) – kapsułki dopochwowe, LaciBios femina (ASA) – kapsułki doustne.

Symbiotyk to połączenie prebiotyku i probiotyku w jednym preparacie: Acidolac (Medana) – saszetki, Bactimax (GEFA) – tabletki, Biotyk (Novascon Pha) – kapsułki, Beneflora (Ortis) – saszetki, Lacidobaby (Merck) – saszetki, Symbiotic (Masterpharm) – kapsułki. Zwiększanie ilości bakterii korzystnych dla organizmu zmniejsza populację bakterii chorobotwórczych i chroni przed rozwojem chorób. Należy pamiętać, że najczęściej pro‍‑ i symbiotyki przyjmuje się 1 do 2 godzin przed zażyciem lub po zażyciu dawki antybiotyku.

Profilaktyka przeciwbakteryjna jako osłona zabiegów stomatologicznych

       Istotą profilaktyki przeciwbakteryjnej w stomatologii jest wysycenie tkanek poddanych urazowi operacyjnemu antybiotykiem o takim stężeniu, które zahamuje namnażanie się bakterii w obrębie rany operacyjnej. W chwili obecnej najbardziej polecane jest jednorazowe podanie podwójnej dawki antybiotyku przed zabiegiem bez konieczności przyjmowania kolejnych dawek po jego zakończeniu (metoda one‍‑shot, czyli jednego strzału). W roku 1990 Peterson zebrał wszystkie zasady racjonalnej profilaktyki antybiotykowej w 5 punktów:
   1. Antybiotyk może być podawany profilaktycznie tylko wtedy, gdy interwencja chirurgiczna łączy się z podwyższonym lub wysokim ryzykiem zakażenia pooperacyjnego.
   2. Antybiotyk podany profilaktycznie musi być odpowiednio dobrany, tak by pokrywał swym spektrum działania patogeny najczęściej wywołujące zakażenia w danym obszarze.
   3. Poziom antybiotyku w tkankach musi być odpowiednio wysoki.
   4. Czas podania antybiotyku musi być właściwy.
   5. Antybiotyk musi być podawany przez możliwie najkrótszy czas zapewniający zabezpieczenie przed zakażeniem.

Propozycje profilaktyki antybiotykowej osób dorosłych, ogólnie zdrowych przy niewielkich zabiegach wewnątrzustnych (podanie doustne, 1 godz. przed zabiegiem): 600 mg klindamycyny, 1000 mg amoksycyliny z kwasem klawulanowym, 750 mg ampicyliny z sulbaktamem, 500‍‑750 mg cefuroksymu, 500 mg azytromycyny (60‍‑180 minut przed zabiegiem), 500 mg metronidazolu (w ewentualnym skojarzeniu z 500 mg cefuroksymu lub amoksycyliny, p.o.).

Propozycje profilaktyki antybiotykowej osób dorosłych, ogólnie zdrowych przy rozległych zabiegach wewnątrzustnych, obejmujących kości szczękowe wraz z przylegającymi tkankami miękkimi (podanie domięśniowe bądź dożylne, 30 minut przed zabiegiem): 600‍‑900 mg klindamycyny, 4500 mg piperacyliny z tazobaktamem, 1500‍‑3000 mg ampicyliny z sulbaktamem.

       Propozycje profilaktyki antybiotykowej osób dorosłych z grup ryzyka (wady serca, zastawki serca, bakteryjne zapalenie wsierdzia, leczenie immunosupresyjne): amoksycylina (p.o. – dorośli: 2000 mg, dzieci: 50 mg/kg m.c., 1 godz. przed zabiegiem); przy braku możliwości doustnego przyjęcia amoksycyliny – ampicylina (i.v. lub i.m. – dorośli: 2000 mg, dzieci: 50 mg/kg m.c., 30 minut przed zabiegiem); jeżeli pacjent zgłasza w wywiadzie alergię na penicyliny: klindamycyna (p.o. – dorośli: 600 mg, dzieci: 20 mg/kg m.c., 1 godz. przed zabiegiem), cefaleksyna* bądź cefadroksyl* (p.o. – dorośli: 2000 mg, dzieci: 50 mg/kg m.c., 1 godz. przed zabiegiem), azytromycyna bądź klarytromycyna (p.o. – dorośli: 500 mg, dzieci: 15 mg/kg m.c., 1 godz. przed zabiegiem); jeżeli pacjent zgłasza w wywiadzie alergię na penicyliny i nie ma możliwości doustnego podania leku: klindamycyna (i.v. lub i.m. – dorośli: 600 mg, dzieci: 20 mg/kg m.c., 30 minut przed zabiegiem), cefazolina* (i.v. lub i.m. – dorośli: 1000 mg, dzieci: 25 mg/kg m.c., 30 minut przed zabiegiem).
   * Cefalosporyn nie powinni stosować chorzy ze słabo lub średnio wyrażoną nadwrażliwością na penicyliny (pokrzywka, obrzęk śluzowaty, anafilaksja).
   Na pierwszej wizycie w trakcie zbierania wywiadu lekarskiego należy ustalić, jakie schorzenia układu sercowo‍‑naczyniowego zgłasza pacjent i jakie stanowią one ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia (endocarditis). Ryzyko wysokiego stopnia: wszczepione sztuczne zastawki serca, epizod endocarditis w wywiadzie, wady wrodzone serca, chirurgicznie wytworzone zespolenie systemowo‍‑płucne. Ryzyko średniego stopnia: wady nabyte serca, nabyte dysfunkcje zastawkowe, kardiomiopatia przerostowa, wypadanie zastawki mitralnej z przeciekiem zwrotnym krwi.
   Do procedur wymagających profilaktyki antybiotykowej u osób z grup ryzyka należą: ekstrakcja zęba, zabiegi chirurgiczne związane z nacięciem błony śluzowej jamy ustnej lub gardła, zabiegi na przyzębiu, wszczepienie implantu, reimplantacja wybitego zęba, leczenie endodontyczne z przejściem poza wierzchołek zęba, chirurgia tkanek okołowierzchołkowych (np. resekcja), zakładanie stałych aparatów ortodontycznych, miejscowe znieczulenie śródwięzadłowe, czyszczenie profilaktyczne zębów z przewidywanym krwawieniem, zabiegi odtwórcze z wykorzystaniem nici retrakcyjnych, zabiegi odtwórcze z zakresu stomatologii zachowawczej lub protetyki związane z krwawieniem (np. szlifowanie zębów).

Antybiotyki stosowane w stomatologii

W ostrych stanach zapalnych jamy ustnej należy wprowadzić antybiotykoterapię empiryczną, potem zaś celowaną, opartą na antybiogramie. Wdrożenie odpowiedniego leczenia przyczynowego i (lub) objawowego jest dodatkowo wspomagane terapią farmakologiczną przeciwbólową i przeciwzapalną.

I. BETALAKTAMY
Należą do nich penicyliny, penicyliny z inhibitorem betalaktamaz, cefalosporyny, baktamy, penemy.

Penicyliny naturalne – produkowane drogą biosyntezy, mają wąskie spektrum działania (bakterie Gram‍‑dodatnie) i są w pełni wrażliwe na betalaktamazy.

Penicyliny o szerokim spektrum działania – aminopenicyliny – z dodaną grupą aminową w łańcuchu bocznym benzylopenicyliny; preparaty te mają szersze spektrum działania, poszerzone o część bakterii Gram‍‑ujemnych, są oporne na działanie soku żołądkowego, dzięki czemu można je również podawać doustnie.

Ampicylina – nie stosować w mononukleozie zakaźnej i białaczce limfatycznej; preparat: Ampicillin (Polfa Tarchomin) – amp. 250, 500, 1000 i 2000 mg. Obecnie w Polsce ampicylina w postaci doustnej nie jest zarejestrowana. W Europie istnieje kilka preparatów doustnych zawierających w swym składzie tę substancję: Ampicilin (Norton), Ampicilin (Medexport/Ferrejn), Ampicilin (Pharmachim) – kaps. 250 i 500 mg.

Amoksycylina – stosowana w zakażeniach tkanek miękkich, słabo penetruje do tkanki kostnej, jest antybiotykiem pierwszego rzutu u kobiet ciężarnych i karmiących z zakażeniami zębopochodnymi, nie stosować w mononukleozie zakaźnej i białaczce limfatycznej; preparaty: Amotaks (Polfa Tarchomin) – kaps. 250 mg, 500 mg i tabl. 1000 mg; susp. p.o. 250 mg/5 ml; Amotaks Dis (Polfa Tarchomin) – tabl. 500 mg, 750 mg i 1000 mg; Apo‍‑Amoxi (Apotex) – kaps. 250 i 500 mg; Duomox (Astellas Pharma) – tabl. 125, 250, 375, 500, 750 i 1000 mg; Hiconcil (Krka) – kaps. 250 i 500 mg; proszek do susp. p.o. 125 i 250 mg/5 ml; Novamox (Hexal) – tabl. powl. 500, 750 i 1000 mg; proszek do susp. p.o. 250 mg/5 ml; Ospamox (Sandoz) – tabl. powl. 500, 750 i 1000 mg; granulat do susp. p.o. 125, 250 i 375 mg/5 ml.

Piperacylina – preparat: Piperacillin (Polfa Tarchomin) – proszek do i.v. oraz i.m. 1000 i 2000 mg.
Kombinacje penicylin z inhibitorami betalaktamaz. Inhibitory betalaktamaz to antybiotyki o niewielkiej aktywności przeciwbakteryjnej, niestosowane samodzielnie, tylko w preparatach złożonych z penicylinami, wrażliwymi na betalaktamazy. Są stosowane jako profilaktyka i leczenie zakażeń zębopochodnych, osłona antybiotykowa trudnych ekstrakcji chirurgicznych zębów czy operacji torbieli.

Ampicylina + inhibitor – Unasyn (Polfa Tarchomin) – amp. 750 mg, 1500 mg, 3000 mg.

Amoksycylina + inhibitor – Amoksiklav (Lek Pharmaceuticals) – tabl. 375, 625 i 1000 mg; proszek do susp. p.o. 156, 312 i 457 mg/5 ml; amp. 600 i 1200 mg; Augmentin, ES, SR (GlaxoSmithKline Export) – tabl. 375, 625 i 1000 mg; tabl. o przedłużonym uwalnianiu 1062,5; proszek do susp. p.o. 156, 312, 457, 642,9 mg/5 ml; amp. 600, 1200 i 2200 mg; Curam (Sandoz) – tab. powl. 375 mg, 625 mg i 1000 mg; proszek do susp.p.o. 156,26 mg/5ml, 312,5 mg/5ml; Forcid (Astellas Pharma) – tabl. 156, 312, 625 i 1000 mg; Ramoclav (Ranbaxy) – tabl. powl. 375 i 625 mg; Taromentin (Polfa Tarchomin) – tabl. 375, 625 i 1000 mg; amp. 600 i 1200 mg.

Tikarcylina + inhibitor – Timentin – amp. 1600 i 3200 mg; piperacylina + inhibitor: Tazocin (Wyeth) – amp. 2250 i 4500 mg.

Cefalosporyny – bardzo bogata grupa leków podzielona na 6 grup zróżnicowanych pod względem farmakokinetyki, spektrum działania, oporności na betalaktamazy czy profilu klinicznego. W stomatologii zastosowanie znalazła grupa 3 (cefuroksym i cefoksytyna), czyli substancje o stosunkowo wysokiej oporności na większość betalaktamaz.

Cefuroksym – stosowany w stomatologii w leczeniu większości zakażeń, np.: gronkowcowej sepsy zębopochodnej, zapalenia kości szczękowych, zapalenia stawu skroniowo‍‑żuchwowego oraz w profilaktyce zakażeń okołooperacyjnych; bardzo dobrze penetruje do tkanki kostnej; nie jest zalecany w ropnych, wewnątrzczaszkowych powikłaniach zakażeń zębopochodnych. Preparaty: Biofuroksym (Bioton) – amp. 250, 500, 750 i 1500 mg; Bioracef (Bioton) – tabl. powl. 125, 250, 500 mg; Ceroxim (Ranbaxy) – tabl. powl. 125, 250, 500 mg, proszek do susp. p.o. 125 i 250 mg/5 ml; Novocef (Pliwa Kraków) – tabl. powl. 125, 250, 500 mg; Plixym (Pliva Kraków) – amp. 750 i 1500 mg; Tarsime (Polfa Tarchomin) – amp. 750 i 1500 mg; Xorim (Sandoz) – amp. 750 i 1500 mg; Xorimax (Sandoz) – tabl. draż. 125, 250, 500 mg; Zamur (Mepha) – tabl. powl. 250 i 500 mg; Zinacef (GlaxoSmithKline Export) – amp. 750 i 1500 mg; Zinnat (GlaxoSmithKline Export) – tabl. 125, 250 i 500 mg; granulat do susp. 125 i 250 mg/5ml.

Działania niepożądane związane z przyjmowaniem betalaktamów to przede wszystkim reakcje uczuleniowe. Reakcja natychmiastowa (występuje do 1 godziny od podania penicylin) objawia się wstrząsem, podciśnieniem, obrzękiem głośni, skurczem oskrzeli. Reakcja przyśpieszona (występuje od l do 72 godzin po podaniu antybiotyku) powoduje pojawienie się pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, obrzęku głośni i skurczu oskrzeli. Reakcja późna (występuje po 72 godzinach i później od podania antybiotyku) to: wysypka odropodobna, śródmiąższowe zapalenie nerek, niedokrwistość hemolityczna, neutropenia, trombocytopenia, choroba posurowicza oraz gorączka polekowa. Niestety, w chwili obecnej nie istnieją testy, które w 100% wykluczają uczulenie na penicyliny. Jedyną metodą, która może zapobiec reakcjom alergicznym po podaniu antybiotyków penicylinowych, jest wywiad przeprowadzony z pacjentem. W Polsce jest wymagane przeprowadzenie próby uczuleniowej u wszystkich pacjentów z dodatnim wywiadem alergicznym. Czynnikami ryzyka reakcji alergicznej na betalaktamy są: wiek pacjenta 20‑49 r.ż., uwarunkowanie genetyczne, skłonność do atopii, obecność w surowicy specyficznych dla leków przeciwciał w klasie IgE i parenteralna droga podania antybiotyku. Poza reakcjami uczuleniowymi do działań niepożądanych zalicza się zaburzenia ekosystemu jelit, nadkażenia patogenami opornymi i drożdżakami, nudności, wymioty oraz bóle brzucha i biegunki, zaburzenia metabolizmu węglowodanów i kwasów żółciowych.

   Interakcje
   1. Jeśli pacjent zgłasza alergię na penicyliny, cefalosporyny należy stosować ostrożnie, ponieważ między tymi preparatami występuje tzw. reakcja krzyżowa.
   2. Betalaktamy + doustne leki przeciwzakrzepowe = zwiększenie ryzyka krwawień.
   3. Ampicylina obniża biodostępność atenololu.
   4. Ampicylina + allopurinol = wzrost występowania skórnych reakcji alergicznych.
   5. Betalaktamy + tetracykliny (podawane przewlekle) = obniżenie działania bakteriobójczego antybiotyków betalaktamowych.
   6. Betalaktamy + kwas acetylosalicylowy, sulfonamidy, indometacyna, diuretyki tiazydowe i pętlowe = zahamowanie wydzielania cewkowego penicyliny G i przedłużenie jej obecności w surowicy krwi.
   7. Betalaktamy + alkohol = hamowanie dehydrogenazy aldehydu octowego i wystąpienie reakcji disulfiramowej.
   8. Cefalosporyny + aminoglikozydy i diuretyki pętlowe = wzrost nefrotoksyczności.
   9. Cefalosporyny + leki zobojętniające (cymetydyna, famotydyna, ranitydyna) = obniżenie wchłaniania antybiotyków.
   10. Betalaktamy + hormonalne środki antykoncepcyjne = obniżenie skuteczności ochrony antykoncepcyjnej.

II. TETRACYKLINY
Tetracykliny wykazują skuteczność w zakażeniach beztlenowcami (Bacteroides fragalis oraz Haemophilus influenzae), dość dobrze penetrują tkankę kostną. Znalazły zastosowanie w skleroterapii torbieli przyusznicy, nawracających obrzękach surowiczych ślinianek podżuchwowej i podjęzykowej. Należy pamiętać, że leki z tej grupy trzeba przyjmować godzinę przed posiłkiem lub dwie godziny po posiłku, popijając dużą ilością wody (nie łączyć z mlekiem i produktami mlecznymi) oraz że pacjent musi unikać silnego światła słonecznego i źródeł promieniowania UV (np. solarium czy kwarcówka).

Tetracykliny starej generacji

Tetracyklina – podaje się jedynie po 12 r.ż.; preparat: Tetracyclinum (Polfa Tarchomin) – tabl. 250 mg.

Doksycyklina – długi okres półtrwania (do 24 godzin), bardzo dobrze penetruje tkankę kostną, aktywna wobec szczepów gronkowca złocistego opornych na tetracyklinę, stosowana w gronkowcowym osteomyelitis. Preparaty: Dotur (Sandoz) – kaps. 100 mg; Doxicin (Genexo) – kaps. 100 mg; Doxycyclinum (Farma Projekt) – kaps. 100 mg; Doxycyclinum (Polfa Tarchomin) – kaps. 100 mg; amp.100 mg/5 ml; Doxyratio M (Ratiopharm) – kaps. 100 mg; Unidox Solutab (Astellas Pharma) – tabl. rozp. 100 mg.
Działania niepożądane wywoływane przez tetracykliny to: zaburzenia żołądkowo‍‑jelitowe, dysbakteriozy, nadkażenia grzybicze w jamie ustnej oraz w okolicy sromu i odbytu, uszkodzenia przełyku, hepatotoksyczność (ponieważ hamują transport lipidów), uszkodzenia zawiązków zębów mlecznych i stałych – powstają szarobrązowe przebarwienia szkliwa, gdyż tetracykliny mają duże powinowactwo do tkanek uwapnionych i z jonami wapnia tworzą chelaty (nie stosować u dzieci do 9. roku życia) oraz reakcja rumieniowa wywołana działaniem fotouczuląjącym.

   Interakcje
   1. Tetracykliny + fenytoina, barbiturany, karbamazepina, paracetamol, rifampicyna, alkohol = osłabienie działania antybiotyku.
   2. Tetracykliny + leki zobojętniające HCl (związki glinu i magnezu), preparaty mleczne, węgiel aktywowany, preparaty żelaza = obniżenie wchłaniania antybiotyku.
   3. Tetracykliny + hormonalne środki antykoncepcyjne = obniżenie skuteczności ochrony antykoncepcyjnej.
   4. Tetracykliny + doustne leki przeciwzakrzepowe, hipoglikemizujące pochodne sulfonylomocznika, cyklosporyny = nasilenie działania i wzrost toksyczności.
   5. Tetracykliny + alkohol = hamowanie dehydrogenazy aldehydu octowego i wystąpienie reakcji disulfiramowej.

III. NOWE MAKROLIDY
Nowe makrolidy są półsyntetycznymi pochodnymi erytromycyny. Dzięki odpowiednim modyfikacjom struktury chemicznej odznaczają się szerszym zakresem aktywności przeciwbakteryjnej i lepszą penetracją do tkanek.

Azytromycyna – aktywna wobec bakterii Gram‍‑dodatnich, Gram‍‑ujemnych, bakterii atypowych i niektórych beztlenowych. Preparaty: Azibiot (Krka) – tabl. powl. 500 mg; Azimicin (Polfa Tarchomin) – tabl. powl. 125, 250 i 500 mg; Azithromycin‍‑ratiopharm (Ratiopharm) – tabl. powl. 250 i 500 mg; Azithromycin (Teva Pharmaceuticals Polska) – tabl. powl. 250 i 500 mg; AzitroLEK (Lek) – tabl. powl. 250 i 500 mg; Azitrox (Zentiva) – tabl. powl. 250 i 500 mg; Macromax ICN (ICN Polfa Rzeszów) – kaps. 250 mg; Oranex (Farmacom) – tabl. powl. 125 mg, tabl. 500 mg, granulat do susp. 100 mg/5 ml i 200 mg/5 ml; Sumamed (Pliva Kraków) – amp. 500 mg, tabl. powl. 125, 500 i 600 mg, kaps. 250 mg, granulat do susp. 100 mg/5 ml i 200 mg/5 ml.

Klarytromycyna – bardzo aktywna wobec Haemophilus influenzae, antybiotyk pierwszego rzutu szczególnie w ambulatoryjnej chirurgii jamy ustnej i w leczeniu wspomagającym działania chirurgiczne w ograniczonych zakażeniach zębopochodnych. Preparaty: Fromilid (Krka) – tabl. powl. 250 i 500 mg; granulat do susp. 125 mg/5 ml; Klaboax (Ranbaxy) – tabl. powl. 250 i 500 mg; Klabion (Bioton) – tabl. powl. 250 i 500 mg; Klacid, Uno (Abbott) – amp. 500 mg, tabl. 250 i 500 mg; granulat do susp. 125 i 250 mg/5 ml, tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 500 mg; Klarmin (ICN Polfa Rzeszów) – tabl. powl. 250 i 500 mg; Lekoklar (Lek) – tabl. powl. 250 i 500 mg; Taclar (Polfa Tarchomin) – amp. 500 mg, tabl. powl. 250 i 500 mg.
Działania niepożądane związane z przyjmowaniem makrolidów to przede wszystkim: zaburzenia ekosystemu jelit, nadkażenia patogenami opornymi oraz drożdżakami, nudności, wymioty, bóle brzucha i biegunki, reakcje uczuleniowe czy ból i zawroty głowy oraz nerwowość.

   Interakcje
   1. Nowe makrolidy + alkaloidy sporyszu = wzrost ryzyka obwodowego skurczu naczyń krwionośnych i niedotlenienia.
   2. Nowe makrolidy + alkohol = hamowanie dehydrogenazy aldehydu octowego i wystąpienie reakcji disulfiramowej.
   3. Nowe makrolidy + leki zobojętniające HCl (związki glinu i magnezu), preparaty mleczne, węgiel aktywowany, preparaty żelaza = obniżenie stężenia maksymalnego antybiotyku we krwi.
   4. Nowe makrolidy + hormonalne środki antykoncepcyjne = obniżenie skuteczności ochrony antykoncepcyjnej.

IV. GLIKOPEPTYDY
Są wysoce aktywne w stosunku do bakterii Gram‍‑dodatnich, szczególnie w stosunku do gronkowca złocistego. Szczepy Gram‍‑ujemne wykazują naturalną oporność na tę grupę antybiotyków. Preparaty z tej grupy znalazły zastosowanie w leczeniu sepsy zębopochodnej, zgorzeli gazowej, osteomyelitis oraz rozległej ropowicy twarzy i szyi.

       Wankomycyna bardzo dobrze penetruje tkankę kostną, dlatego jest polecana w leczeniu ostrych, rozlanych zapaleń kości szczękowych. Preparaty:
   Edicin (Lek Pharmaceuticals) – amp. 500 i 1000 mg; Vancocin CP (Eli Lilly) – amp. 500 i 1000 mg; Vancomycin‍‑MIP (MIP Pharma Polska) – amp. 500 i 1000 mg.
   Działania niepożądane wynikające z długotrwałego leczenia glikopeptydami to przede wszystkim: głuchota, uszkodzenie nerek, reakcje uczuleniowe, zapalenie żyły, dreszcze i gorączka.

    Interakcje
   1. Korzystne jest połączenie tego leku z antybiotykami z grupy aminoglikozydów.
   2. Nie należy go łączyć z lekami uszkadzającymi nerki, słuch i działającymi uszkadzająco na układ nerwowy.

V. LINKOZAMIDY
Do linkozamidów zaliczamy linkomycynę oraz klindamycynę. Działają one bakteriostatycznie i bakteriobójczo, przede wszystkim w zakażeniach wywołanych przez bakterie Gram‍‑dodatnie jak również beztlenowe. Stosowane są w zakażeniach szpiku, stawu skroniowo‍‑żuchwowego, w ropniach tkanek miękkich, wywołanych przez gronkowce i beztlenowce.

Linkomycyna: Lincocin (Pfizer) – kaps. 500 mg, inj. 0,6 g/2ml; Neloren (Lek Pharmaceuticals) inj. 0,6 g/2ml.

Klindamycyna – aktywna w stosunku do większości patogenów wywołujących zakażenia zębopochodne, doskonale penetruje tkankę kostną, lek pierwszego rzutu w terapii zakażeń zębopochodnych i przy uczuleniu na antybiotyki penicylinowe w leczeniu: osteomyelitis (gronkowcowe bądź beztlenowe), bakteryjnego zapalenia stawu skroniowo‍‑żuchwowego, ropniach górnego i środkowego piętra twarzy, promienicy czy ropowicy twarzy i szyi. Po jednorazowym podaniu dożylnym dawki 600 mg klindamycyny już po 15 minutach uzyskano stężenia antybiotyku powyżej wartości MIC dla 90% szczepów patogennych w większości tkanek, w tym w błonie śluzowej jamy ustnej, skórze, tkance kostnej, mięśniowej i tłuszczowej. Działanie bakteriobójcze wykazuje dawka 600 mg, bakteriostatyczne zaś dawka 300 mg. W celu poszerzenia spektrum działania klindamycyny można ją łączyć z cefazoliną lub amikacyną, a przy podawaniu empirycznym w ostrych, uogólnionych zakażeniach zębopochodnych należy ją kojarzyć z niektórymi cefalosporynami (np. cefuroksymem). Dostępne preparaty: Clindacin (Lannacher) – kaps. 300 mg; Clindamycin‍‑MIP (MIP Pharma Polska) – tabl. 300 i 600 mg; Clindamycin‍‑MIP ampułka (MIP Pharma Polska) – amp. 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml; Clindo 300 (Hexal) – kaps. 300 mg; Dalacin C (Pfizer) – kaps. 75, 150 i 300 mg; granulat do susp. 75 mg/5 ml; amp. 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml; Klimicin (Lek) – kaps. 150 i 300 mg; amp. 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml.
Działania niepożądane są związane z występowaniem zaburzeń gastrycznych, wysypkami skórnymi o różnej postaci klinicznej, metalicznym smakiem w ustach i odwracalnymi zmiany w obrazie krwi.

   Interakcje
   1. Linkozamidy + makrolidy = działanie antagonistyczne.
   2. Linkozamidy + alkohol = hamowanie dehydrogenazy aldehydu octowego i wystąpienie reakcji disulfiramowej.
   3. Linkomycyna + klindamycyna = oporność krzyżowa.
   4. Linkozamidy + pankuronium, tubokuraryny czy eter = może hamować przewodnictwo nerwowo‍‑mięśniowe i wzmaga działanie leków zwiotczających.
   5. Linkozamidy + hormonalne środki antykoncepcyjne = obniżenie skuteczności ochrony antykoncepcyjnej.


Skróty zastosowane w pracy: amp. – ampułki, i.v. – podanie dożylne, i.m. – podanie domięśniowe, kaps. – kapsułki, m.c. – masa ciała, MIC – minimalne stężenie hamujące, p.o. – podanie doustne, proszek do susp. p.o. – proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, r.ż. – rok życia, tabl. – tabletki, tabl. draż. – tabletki drażowane, tabl. powl. – tabletki powlekane, tabl. rozp. – tabletki rozpuszczalne