Magazyn Stomatologiczny

Mariusz Lipski i Agnieszka Ciura

       Pomimo stałych postępów w dziedzinie materiałoznawstwa endodontycznego nie stworzono do tej pory środka do zamykania światła kanału korzeniowego, który miałby wszystkie cechy idealnego wypełnienia. Od wielu lat w celu zamknięcia światła kanału powszechnie stosuje się gutaperkę. Ponieważ sama gutaperka nie zapewnia odpowiedniej szczelności, używa się jej łącznie z uszczelniaczem. Obecnie najpopularniejszymi uszczelniaczami są preparaty na bazie żywic epoksydowych (np. AH Plus, TopSeal), choć do niedawna dość powszechnie używano również cementów tlenkowocynkowoeugenolowych czy też past zawierających wodorotlenek wapnia (1).

     Ostatnio na rynku pojawił się nowy materiał do wypełniania kanałów korzeniowych, który wyprodukowano z myślą, by zastąpił stosowaną do tej pory powszechnie gutaperkę. Nosi on nazwę Resilon (Jenerix/Pentron) i zawiera w swoim składzie poza macierzą (polimery poliestrowe) biozgodne szkło i środek kontrastowy. Podobnie jak gutaperka ma postać ćwieków i peletek (postać gutaperki stosowana podczas wypełniania kanałów techniką iniekcyjną) – można zatem nim wypełniać kanały metodą ćwieka pojedynczego, techniką kondensacji bocznej i pionowej, jak i metodą iniekcyjną. Resilon, podobnie jak gutaperka, stanowi wyłącznie rdzeń wypełnienia, powinien być zatem stosowany wraz z uszczelniaczem. W celu uzyskania optymalnego połączenia Resilonu z materiałem uszczelniającym producent zaleca stosowanie systemu Epiphany składającego się z samotrawiącego primera (Epiphany Primer, Jenerix/Pentron) oraz chemo­‍‑ i światłoutwardzalnego materiału złożonego Epiphany Sealent (Jenerix/Pentron). Wstępne badania in vitro sugerują, że system ten zapewnia względnie szczelne zamknięcie światła kanału oraz wzmacnia strukturę korzenia osłabionego leczeniem endodontycznym (2, 3, 4, 5).
Powodzenie leczenia endodontycznego zależy przede wszystkim od szczelnego zamknięcia kanału na całej jego długości. W żadnym wypadku nie należy wprowadzać materiału poza otwór wierzchołkowy, ponieważ jako ciało obce drażni tkanki przyzębia, utrudniając, a nawet uniemożliwiając procesy gojenia. Jak wykazały liczne badania in vitro, przepchnięcie materiału do tkanek przyzębia, podobnie jak znaczne niedopełnienie kanału, skutkuje niższym odsetkiem pozytywnych wyników leczenia endodontycznego zębów, chociaż niektórzy autorzy sugerują, iż jeśli kanał jest szczelnie wypełniony, to mimo przepchnięcia materiału zmiany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych ulegają wygojeniu (6). W dużym stopniu jest to uwarunkowane właściwościami materiału. Za dobry materiał do wypełniania kanału uważa się taki, który jest m.in. biozgodny i ulega resorpcji po przepchnięciu do tkanek przyzębia, mimo że nie jest resorbowany ze światła kanału.
       Celem obecnego badania jest przedstawienie przypadku resorpcji uszczelniacza Epiphany przepchniętego poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba.

Opis przypadku

       Pacjentka, lat 34, zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego w celu wymiany nieestetycznych wypełnień w zębie 22. W trakcie usuwania wypełnień nie pojawiły się dolegliwości bólowe, dlatego zbadano żywotność miazgi za pomocą aparatu Vitality Scaner (Sybron Endo). W związku z brakiem reakcji miazgi na prąd faradyczny wykonano zdjęcie rentgenowskie, na podstawie którego rozpoznano przewlekłe ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. Pacjentkę poinformowano o konieczności leczenia endodontycznego i po uzyskaniu jej akceptacji przystąpiono do strepanowania komory. Standardowo założono koferdam.

        Po stworzeniu prostolinijnego dostępu do jamy zęba poszerzono kanał za pomocą maszynowych narzędzi niklowo­‍‑tytanowych MTwo (VDW) do 40.04. W trakcie opracowywania płukano go obficie 2% roztworem podchlorynu sodu (Chloran, Chema-Elektromet), używając w tym celu strzykawki i igły Navi Tip (Ultradent). Na zakończenie kanał przepłukano 15% roztworem EDTA (Endosal, Chema-Elektromet), który ostatecznie wypłukano 2% roztworem chlorheksydyny (Consepsis, Ultradent), a następnie osuszono sączkami papierowymi. Kanał wypełniono czasowo nietwardniejącym preparatem wodorotlenkowapniowym (Ultracal, Ultradent). Po 2 tygodniach usunięto pastę, używając w tym celu 40% roztworu kwasu cytrynowego (Citric acid, Ultradent), a następnie 2% roztworu chlorheksydyny (Consepsis, Ultradent). Kanał zamknięto ostatecznie techniką kondensacji bocznej z wykorzystaniem ćwieków resilonowych oraz uszczelniacza Epiphany. Uszczelniacz wprowadzono do kanału za pomocą igły Lentulo, a także na ćwieku głównym i ćwiekach dodatkowych. W celu oceny jakości wypełnienia kanału wykonano zdjęcie rentgenowskie, które wykazało znaczne przepchnięcie uszczelniacza poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba (ryc. 1). Wobec braku dolegliwości bólowych, po ostatecznym zamknięciu kanału odtworzono strukturę korony materiałem Tertric Ceram (Vivadent), zalecając kontrolę radiologiczną po roku od zakończenia leczenia.
       Pacjentka zgłosiła się do kontroli po trzech latach. Wykonane zdjęcie rentgenowskie wykazało prawie całkowitą resorpcję przepchniętego materiału oraz znaczne wygojenie się zmian zapalnych w okolicy wierzchołka korzenia (ryc. 2), co uznano za pozytywny wynik leczenia. Pacjentka nie skarżyła się na jakiekolwiek dolegliwości ze strony leczonego zęba.

Omówienie

       W niniejszej pracy opisano przypadek znacznego przepchnięcia materiału poza otwór wierzchołkowy podczas leczenia endodontycznego zębów z zapaleniem tkanek przyzębia wierzchołkowego. Do powikłania, o którym mowa, z całą pewnością przyczyniło się zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, któremu często towarzyszy resorpcja wierzchołka korzenia zęba bądź przynajmniej poszerzenie otworu wierzchołkowego. Przepchnięciu sprzyjał również brak zdrowej ozębnej, której obecność mechanicznie utrudnia przepchnięcie pasty. Czynniki predysponujące do wprowadzenia materiału wypełniającego poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba nie usprawiedliwiają jednak znacznego przepchnięcia, ponieważ nawet w przypadku bardzo szerokiego otworu wierzchołkowego można wypełnić prawidłowo kanał, stosując odpowiednią technikę. Najwłaściwszą wydaje się metoda kondensacji bocznej, która zapewnia kontrolę ilości materiału wprowadzanego do kanału korzeniowego. W obecnym badaniu, stosując ten sposób wypełniania, przepchnięto jednak dość dużo uszczelniacza do tkanek przyzębia wierzchołkowego. Zostało to spowodowane nieprawidłowym sposobem wprowadzania do kanału materiału plastycznego – podczas wypełniania kanału metodą kondensacji bocznej pastę należy bowiem wprowadzać w niewielkiej ilości na ćwieku głównym i ewentualnie na ćwiekach dodatkowych. Natomiast w żadnym wypadku nie powinno się wprowadzać uszczelniacza do światła kanału za pomocą spiral maszynowych, co uczyniono w opisywanym przypadku. Za błąd uważa się także wstrzyknięcie pasty do kanału, a za niepotrzebne umieszczenie uszczelniacza w kanale za pomocą pilnika czy też innego narzędzia. Uszczelniacz stosowany podczas pracy z wykorzystaniem tej techniki ma bowiem za zadanie wypełnić jedynie przestrzeń pomiędzy gutaperką a ścianą kanału oraz pomiędzy ćwiekami gutaperkowymi tworzącymi rdzeń wypełnienia.
Materiał Epiphany jest uszczelniaczem na bazie materiału złożonego. Od kilku lat używa się go do ostatecznego wypełnienia kanału w połączeniu z Resilonem. Pierwsze doniesienia kliniczne pozytywnie oceniają ten uszczelniacz. Jak wynika z rocznych obserwacji przeprowadzonych przez Conner i wsp. (7), wypełnienie kanału ćwiekami resilonowym i uszczelniaczem Epiphany zapewnia dość wysoki odsetek pozytywnych wyników leczenia. Podobne obserwacje poczynili Zmener i wsp. (8), którzy do ostatecznego zamknięcia kanału używali innego uszczelniacza na bazie materiału złożonego (EndoRez, Ultradent) i ćwieków gutaperkowych. Autorzy ci, wprowadzając uszczelniacz do kanału metodą iniekcyjną, tj. z wykorzystaniem strzykawki i igły, przepchnęli go w 10 przypadkach ze 120. Pięcioletnia kontrola 7 zębów wykazała we wszystkich ocenianych przypadkach resorpcję przepchniętego materiału i wygojenie się zmian zapalnych. W cytowanym badaniu obserwowano także dość sporadycznie resorpcję uszczelniacza z kanału – była ona jednak nieznacznego stopnia, tj. wypełnienie kanału nigdy nie kończyło się w odległości większej niż 2 mm od wierzchołka.

       Ciekawych obserwacji dokonali również Augsburger i Peters (6). Autorzy ci poddali 6,5­‍‑rocznej ocenie 92 przypadki zębów z materiałem przepchniętym do tkanek przyzębia wierzchołkowego. Kontrola radiologiczna wykonana po 2­‍‑3 latach od przepchnięcia wykazała całkowitą resorpcję uszczelniacza tlenkowocynkowoeugenolowego w 7 przypadkach z 8, po 3­‍‑4 latach w 6 przypadkach z 8, po 4­‍‑5 latach w 7 z 8, a po 5 i więcej latach we wszystkich 10 skontrolowanych przypadkach. Autorzy ocenili również resorpcję gutaperki i stwierdzili, że przebiega ona trudniej niż resorpcja cementu. Podsumowując uzyskane wyniki, stwierdzili, że przepchnięcie materiału nie utrudnia gojenia, o ile kanał jest wypełniony szczelnie, tj. trójwymiarowo.

Podsumowanie

       Opisany przypadek pozwala na wysnucie wniosku, że uszczelniacz Epiphany ulega resorpcji po przepchnięciu do tkanek przyzębia wierzchołkowego. Ta korzystna cecha może być zarazem wadą materiału, o ile będzie on równie łatwo resorbowany z kanału. Bez względu na fakt resorbowania się materiału po przepchnięciu go do tkanek przyzębia, należy tak wypełniać kanały korzeniowe, by nie wprowadzać uszczelniacza poza otwór wierzchołkowy korzenia.

Piśmiennictwo
1. Pawlicka H.: Wpływ różnych technik kondensacji bocznej na szczelność i homogenność materiałów wypełniających kanał. Stom. Współcz., 1995, 2, 4, 406­‍‑409.
2. Lipski M. i wsp.: Resilon i Epiphany – nowy materiał do wypełniania kanałów korzeniowych zębów. Badania w SEM. Magazyn Stomat., 2005, XV, 9, 108­‍‑112.
3. Texeira F.B. i wsp.: Fracture resistance of roots endodontically treated with a new resin filling material. J. Am. Dent. Assoc., 2004, 135, 5, 646­‍‑652.
4. Shipper G. i wsp.: Periapical inflammation after coronal microbial inaculation of dog roots filled with gutta­‍‑percha or Resilon. J. Endod., 2005, 31, 2, 91­‍‑95.
5. Shipper G. i wsp.: An evaluation of microbial leakage in roots filled with a thermoplastic synthetic polymer­‍‑based root canal filling material (Resilon). J. Endod., 2004, 30, 5, 342­‍‑347.
6. Augsburger R.A., Peters D.D.: Radiographic evaluation of extruded obturation materials. J. Endod., 1990, 16, 10, 492­‍‑497.
7. Conner D.A. i wsp.: Clinical outcome of teeth treated endodontically with a nonstandarized protocol and root filled with Resilon. J. Endod., 2007, 33, 1i, 1290­‍‑1292.
8. Zmener O., Pameijer C.H.: Clinical and radiological evaluation of resin­‍‑based root canal sealer: a 5­‍‑year follow­‍‑up. J. Endod., 2007, 33, 6, 676­‍‑679.

Ryc. 1. Zdjęcie rentgenowskie wykonane bezpośrednio po wypełnieniu kanału korzeniowego. Widoczne znaczne przepchnięcie materiału poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba.
Ryc. 2. Zdjęcie rentgenowskie wykonane po trzech latach od zakończenia leczenia. Materiał przepchnięty poza otwór wierzchołkowy uległ prawie całkowitej resorpcji, a zmiany zapalne znacznemu wygojeniu.