Magazyn Stomatologiczny

Karin Öckert: Ett medicinskt-odontologiskt dilemma, Tandläkartidningen, 2007, 13, 107-114
Copyright © by Tandläkartidningen
Copyright © for the Polish edition by Jan Zuchowski
Wszystkie prawa zastrzeżone
 

Na granicy między stomatologią a medycyną znajduje się wielu przewlekle chorych pacjentów, którzy nie są prawidłowo leczeni z uwagi na braki w sztuce ogólnomedycznej, zachodzącej na sąsiednie „terytorium” – zarówno lekarzy, jak i stomatologów.

Opis przypadku
Kjell miał wówczas 58 lat, był całkowicie zdrowy, w dobrej kondycji. W 1996 roku lekarz dentysta usunął mu stary most w szczęce po stronie prawej, wprowadził 2 nowe wkłady koronowo-korzeniowe z włókna węglowego i zacementował most tymczasowy. Gdy tylko znieczulenie ustąpiło, po prawej stronie twarzy, od szyi, przełyku i obojczyka do góry – aż do brwi powstał ból i obrzęk, którym towarzyszył również mocny ból głowy. Następnie powstały duże pęcherze i rany na błonie śluzowej policzka oraz języka przy zębach filarowych. Obrzęk był tak silny, że pacjent obawiał się zamknięcia dróg oddechowych, ustąpił jednak po 4 dniach. Ból, rany i pęcherze pozostały, ale pacjent wierzył, że wszystko się uspokoi, kiedy most ze złota będzie gotowy (po 3 miesiącach). Dentysta tłumaczył, że dolegliwości są być może spowodowane eugenolem zawartym w cemencie tymczasowym.

Po zacementowaniu mostu ostatecznego ze złota stan pacjenta znacznie się jednak pogorszył. Ból języka był silniejszy, wzrosły także sztywność karku po stronie prawej i drętwienie w ręce oraz zmęczenie fizyczne. Najgorsze były jednak duże rany w ustach i gardle, które uniemożliwiały przyjmowanie pokarmów bez tabletek przeciwbólowych – pacjent był zmuszony zażywać duże dawki kortyzonu, aby utrzymać stan zapalny w „szachu”, móc się najeść i utrzymać na nogach.

Dentysta stwierdził, że dolegliwości pacjenta nie są związane z zastosowanym materiałem dentystycznym, tylko – najprawdopodobniej – ze stresem lub nieżytem żołądka i skierował go do specjalisty chorób błony śluzowej jamy ustnej, który orzekł, że objawy te nie mają związku z użytymi materiałami, a ich przyczyną jest nieprawidłowy zgryz.

Kjell został następnie skierowany do laryngologa, gastrologa, dermatologa i kliniki chorób zakaźnych. Przeszedł 7 gastroskopii, 2 kolonoskopie, 2 badania scyntygraficzne, badanie tomografii komputerowej, badanie rentgenograficzne z kontrastem i 23 badania komórek pobranych z jamy ustnej, gardła i żołądka. Rozpoznania postawione przez różnych specjalistów były krańcowo różne: wada zgryzu, aftowe zapalenie jamy ustnej, zakażenie własnymi bakteriami, nieżyt żołądka, przepukliny żołądka, guz i rak przełyku.
Po roku od zacementowania mostu inny dentysta usunął most, a także 2 wkłady z włókna węglowego. Pozostawił jednak koronę ze złota na zębie filarowym ponieważ miazga zęba była żywa. Nastąpiło pewne polepszenie stanu pacjenta, który jednak znów się pogorszył po osadzeniu mostu tymczasowego cementem Temp Bond.

Każde leczenie u dentysty, które miało związek z wykonaniem nowego mostu ze złota cementowanego na wkładach ze złota, powodowało w następstwie pogorszenie zarówno objawów lokalnych, jak i systemowych. Test alergii na materiały dentystyczne wykazał lekką wrażliwość na chrom, kobalt i nikiel. Po tymczasowym zacementowaniu nowego mostu na wkładach ze złota pojawiły się wokół niego nowe pęcherze, most spowodował też ostry ból w szczęce po prawej stronie policzka, a także języka, gardła, klatki piersiowej i kręgosłupa. Inne objawy to dzwonienie w uchu, stały ból głowy, egzemy, świąd i osłabienie.

Usunięcie amalgamatu z jamy ustnej
Kiedy parlament szwedzki zatwierdził ustawę nakazującą usunięcie amalgamatu z jamy ustnej, Kjell złożył podanie o sanację, na którą szybko uzyskał zgodę. Lekarz usuwający wypełnienia z amalgamatu (jak? J.Z), podejrzewał alergię na metale i rozpoczął leczenie. Po każdej wizycie pacjent był jednak w coraz gorszym stanie. Stany zapalne gardła połączone z dotkliwym bólem nasilały się, chory spluwał i charczał, byle tylko nie połknąć śliny, odżywiał się płynnymi kleikami, zażywał tabletki przeciwbólowe i kortyzon. Na koniec choremu usunięto most i wkłady ze złota, po czym – z powodu obrzęku nagłośni – poddano go intensywnej terapii na oddziale laryngologii. Dawkę kortyzonu (Prednisolone) podniesiono do 60 mg dziennie, aby obrzęk i rany się nie zwiększały, a na egzemy zastosowano krem z kortyzonem . Gdy po miesiącu dawkę kortyzonu trzeba było obniżyć – stan zapalny i bóle powróciły.

Po 4 latach cierpień Kjell zgłosił się do autorki artykułu na konsultację. Odczuwał wielkie zmęczenie – najmniejszy wysiłek wykańczał go fizycznie, mógł przejść najwyżej kilometr. Tętno spoczynkowe wynosiło 90-120 uderzeń na minutę (zanim problem powstał – 55-60). Innymi objawami były bóle szyi, żołądka, klatki piersiowej, pleców, skroni, ucha, głowy, drętwienie rąk i nóg, problemy z zasypianiem, tachykardia, obrzmiałe i tkliwe węzy chłonne szyjne i pachowe oraz biegunki. Pacjent odczuwał nieznośny ból podczas połykania czegokolwiek, stracił też bardzo na wadze.

Przeprowadzony test w kierunku alergii na materiały dentystyczne wykazał, że nie tolerował już dłużej żadnego materiału – powstała u niego nadwrażliwość na wszystkie materiały złożone, złoto i tytan. Autorka artykułu zasugerowała usunięcie wszystkich materiałów, przykrycie ubytków cementem fosforanowym, a następnie obserwowanie efektów tego postępowania w gardle.

Przez ostatnie 5 lat pacjent krążył między różnymi specjalistami, daremnie usiłując zmniejszyć swoje cierpienia. Nie poszukiwano przyczyny powstawania ran, po tym jak ekspertyza odontologiczna wykazała, że nie mają one żadnego związku z zastosowanymi materiałami. Przed każdą wizytą u kolejnego specjalisty chory tłumaczył, że jego problemy zdrowotne zaczęły się od wizyty u dentysty i że jest pewny, że jego organizm nie toleruje użytych w leczeniu materiałów, nikt nie potraktował jednak tego poważnie i nie przejawił żadnego zainteresowania. Leczenie ograniczało się do uśmierzania bólu za pomocą różnych leków.

Najskuteczniejszy był kortyzon – funkcjonował, ale wymagał bardzo dużych dawek (50 mg) i można go było stosować tylko przez krótki czas. Wypróbowano też leki antydepresyjne, które mogą działać przeciwzapalnie, immunosupresyjne, które stosuje się przy transplantacjach, cytostatyki, erytromycynę, tetracyklinę oraz mesalazynę – używaną w leczeniu chorób jelit. Jedynym skutecznie działającym lekiem był kortyzon w kombinacji z tabletkami przeciwbólowymi. Z uwagi na silne zwężenia i blizny układu pokarmowego przeprowadzono także pięć operacji: dwie w obrębie jelit i trzy w gardle.

Działania uboczne
Dość szybko rozpoczęły się problemy z ubocznym działaniem wszystkich stosowanych leków:
• neurologiczno-mięśniowe – drętwienia palców rąk i nóg, coraz mocniejsze z każdym dniem kurcze mięśni w tej samej okolicy, brak czucia, odruchów i zanik mięśni;
• wątrobowe – wzrost poziomu enzymów,
• neurologiczne – ból nad nerkami i wzrost poziomu kreatyniny,
• gastrologiczne – bóle żołądka, napięcie i opuchnięcie, rany w jelicie grubym z podejrzeniem choroby Crohna,
• infekcyjne – półpasiec, pęknięcie wyrostka robaczkowego, OB ok. 64,
• sercowe – wzrost tętna, wzrost ciśnienia do 166/95 (przed chorobą 130/80), co osłabiło serce i spowodowało niedomykalność zastawki (atrofia mięśnia sercowego jest normalnym ubocznym działaniem kortyzonu).

Po pewnym czasie pacjent trafił jednak do dentysty, który poważnie potraktował jego problemy z materiałami dentystycznymi – poddał np. testom kompozyty w celu ich wymiany na inne, co nie przyniosło oczekiwanych wyników. Usunął choremu zęby leczone endodontycznie, ponieważ nie istnieje żaden materiał do ich odbudowania. Stomatolog doszedł do wniosku, że pacjent będzie tolerował materiał DoxaDent. Podczas usuwania zębów trzonowych szczęki powstało połączenie z zatoką szczękową, które – mimo leczenia Dalacinem – zropiało, pojawił się też ból i nastąpiło ogólne pogorszenie; w kilka miesięcy później stan jamy ustnej pacjenta znacznie się poprawił.

Wyniki leczenia
Pacjent ma obecnie 5 zębów w szczęce i 9 w żuchwie, usunięto mu 3 mosty i pewną liczbę wypełnień. Pozostawiono jedno wypełnienie z amalgamatu (? J.Ż), jedno z DoxaDentu i kilka małych wypełnień z kompozytu. Prawie co 2. miesiąc w ustach powstaje mały pęcherzyk, który goi się za pomocą leku Betapred.

Ogólnie pacjent leczy się preparatami Trombyl i Imdur rozszerzającymi naczynia krwionośne. Jego dolegliwości gastryczne ustąpiły, a wraz z nimi wcześniejsze rozpoznanie choroby Crohna. Chory nie ma problemów z nerkami ani wątrobą, choć skutki uboczne leczenia dają o sobie znać – pozostały np. słabość mięśni, mrowienia i zmęczenie, ale mniejszego stopnia. Zanik mięśni to rezultat długiego leżenia w łóżku; według lekarza prowadzącego nie ma znacznej poprawy. Chory może jednak jeździć na rowerze, a kurcze mięśni są rzadsze. Jakość życia chorego znacznie się pogorszyła – przez 9 lat odczuwał dotkliwy ból, a jego leczenie oraz związane z nim częste zwolnienia lekarskie kosztowały społeczeństwo – zupełnie niepotrzebnie – ogromne pieniądze.

Kto jest za to odpowiedzialny i jak my, stomatolodzy, powinniśmy się zachować, by zaoszczędzić innym pacjentom podobnych kłopotów?

Problem z przekazywaniem wiedzy
Czy raport o ubocznych działaniach materiałów dentystycznych przesyłany Instytutowi Leków jest wystarczającym źródłem poszerzenia wiedzy lekarza o reakcjach pacjenta? Raporty o działaniach ubocznych, które wysyła się do Instytutu Leków, dotyczą tylko tych materiałów, które zastosowano zgodnie z regułami, jakie obowiązują w odniesieniu do leków. W omawianym przypadku użyto kilku różnych materiałów równocześnie, nie wiadomo więc, który okazał się szkodliwy. Dlatego nie zarejestrowano wywołanych przez te materiały działań ubocznych. Opisany przypadek nie był więc nigdy potraktowany jako odchylenie od normy, mimo że właśnie tym lekarze powinni się dzisiaj kierować w całej swojej działalności. Żaden stomatolog ani liczni lekarze różnych specjalności, którzy konsultowali pacjenta przez lata, nie pokusili się o komentarz pomocny w rozwiązaniu tej zawiłej zagadki. To sam pacjent podjął inicjatywę powiadomienia ich o swoich przypuszczeniach – co niestety rzadko się zdarza. Gdyby tego nie zrobił, nie wiadomo, jak zakończyłaby się jego historia.

Jak więc lekarze mogą wyciągnąć wnioski z różnych przypadków i uzyskać doświadczenie kliniczne? Dlaczego lekarz dentysta, a także inni specjaliści nie wysłuchali pacjenta i nie wzięli pod uwagę tego, że jego dolegliwości mogą być skutkiem reakcji organizmu na różne materiały dentystyczne? Pewnie dlatego, że występujące u chorego objawy nie były zgodne z opisanymi w podręcznikach wzorcowymi objawami reakcji alergicznych – liszajowatą reakcją na błonie śluzowej, dotykającą materiału z pozytywnym testem skórnym. Jeżeli nawet rzeczywistość nie jest zgodna z obowiązującą „mapą”, to „mapa” i tak jest ważna – tak właśnie się bronią ci lekarze. Ale ja śmiem twierdzić, że to mapa jest błędna. Już czas zrewidować przestarzałe wzory, z których większość z czasem okazała się mylna. My, lekarze, jesteśmy tak zaślepieni tymi naukowymi dogmatami, że nie dostrzegamy oczywistych objawów i nie mamy odwagi użyć naszego zdrowego rozsądku. Kjell nie jest absolutnie jedynym tego rodzaju pacjentem, który trafił do mojego gabinetu. Leczyłam kilkuset pacjentów, którzy mieli nieszczęście znaleźć się na „pograniczu” odontologii i medycyny. Stomatolodzy rzadko ogarniają spojrzeniem coś więcej niż jama ustna, a dla wielu lekarzy innych specjalności jama ustna jest nadal terra incognita.

Koledzy, macie ich wszystkich w swoich rejestrach – tych delikatnych pacjentów z często wieloobjawową historią choroby. Oni mogą być bardzo czuli na toksyczne lub alergiczne materiały dentystyczne oraz na bakterie, które zawsze znajdują się w zębach leczonych kanałowo (Uwaga na wypełnienia na 1 wizycie bez leczenia! J.Z.). Obserwujcie ich reakcje po wizycie u lekarza dentysty. Być może pacjenci nie myślą o swoich objawach, tylko idą z nimi do lekarza, a ten nawet nie zapyta, czy byli wcześniej u dentysty.
We współpracy z ekspertami medycznymi powinno się wypracować nową, bardziej niezawodną koncepcję związaną z ogólnym wglądem w stan zdrowia pacjenta, która zapobiegnie narażaniu go na spowodowane przez nas cierpienia, podobne do tych, jakich doznał Kjell.

Komentarz I
Zaangażowani w swoją pracę stomatolodzy i lekarze medycyny, którzy mają czas na wysłuchanie pacjenta, a także ogólne, całościowe spojrzenie na jego problemy – to ideał. Autorka artykułu uznaje właściwe traktowanie pacjenta za fundamentalną zasadę w opiece dentystycznej i medycznej. Jej naświetlenie i dalsze rozwinięcie jest bezsprzecznie ważne.

Kwestia ta staje się jednak bardziej kontrowersyjna, kiedy autorka wychodzi od jednego skomplikowanego przypadku i stawia pod znakiem zapytania dużą część całej diagnostyki i wszystkie rutynowe metody lecznicze, którym pacjent został poddany w szwedzkim systemie opieki dentystycznej i szpitalnej. Stosowane w nim rutynowe metody diagnostyki i leczenia są bowiem ugruntowane na wiedzy i wypróbowanym doświadczeniu. Instytucja pod nazwą Państwowe Przygotowanie do Oceny (SBU) – oceniająca efektywność procedur medycznych – dokłada poważnych wysiłków na rzecz systematycznego gromadzenia i zestawiania wyników badań i leczenia na określonych polach opieki zdrowotnej po to, by opieka nad pacjentem była prowadzona z wykorzystaniem możliwie najlepszej dokumentacji naukowej. A to oznacza, że ma się relatywną pewność odnośnie do zastosowania metod, które dobrze wypadły podczas oceny i rzeczywiście przynoszą korzyść pacjentowi.

Nie jest zasadne, by – wychodząc od pojedynczego przypadku – formułować ogólne wnioski odnoszące się do wszystkich pacjentów znajdujących się w podobnej sytuacji. Przypadek ten w dużym stopniu będzie rozstrzygający dla wyników danego, określonego typu leczenia. Znalezienie przyczyny zmian chorobowych lub zbadanie wzajemnych relacji w kompleksowym systemie, w którym pojedynczy pacjent jest obciążony zarówno biologicznie, jak i społecznie, jest ciężką, mozolną pracą, którą trzeba wykonać z pomocą wysokiej jakości metod naukowych – gwarantuje to bowiem maksymalne zbliżenie się do prawdy i umożliwia zastosowanie metod leczniczych o dobrym rokowaniu. Jakaś inna baza danych zawierająca wiedzę służącą dobrej opiece zdrowotnej i stomatologicznej nie istnieje.

prof. dr Kerstin Petersson, Malmö
Przekład z języka szwedzkiego: dr n med. Jan Żuchowski

Komentarz II
W 1990 roku uczestniczyłem w tygodniowym kursie z protetyki, w trakcie którego prof. Maud Bergman, specjalizująca się w materiałoznawstwie dentystycznym, stwierdziła, że liczba osób uczulonych na złoto – dotychczas uważane za materiał idealny – zatrważająco rośnie: w 1980 roku odnotowano 10 takich przypadków, a po 10 latach już 200!

W miesiąc po tym do mojego gabinetu zgłosiła się pacjentka, która miała w szczęce tylko zęby 13, 22, 23. Poprosiła o usunięcie zęba 22, w którym na powierzchni mezjalnej znajdował się ubytek wielkości 1 x 1 mm, bo „leczenie nic nie da, a ząb i tak zropieje”. Zaprotestowałem. Ubytek w szkliwie, który minimalnie dochodził do zębiny, bez znieczulenia oczyściłem wiertłem, przemyłem, a następnie bez trawienia i bondingu założyłem cement szkło¬ jonomerowy i utwardziłem lampą. Następnego dnia, gdy przyjechałem rano do praktyki, pacjentka siedziała już na schodach – opuchnięta! Byłem w szoku, zastanawiałem się, jak to było możliwe? Ząb usunąłem. Test wykazał, że pacjentka jest uczulona na wszystkie materiały dentystyczne z wyjątkiem kauczuku. Wtedy okazało się, że w całej Skandynawii jest tylko jedno, ostatnie już, laboratorium w Kopenhadze, w którym potrafią wulkanizować kauczuk, aby wykonać protezę górną.
Myślę, że reakcje uczuleniowe na minimalne dawki jakiegoś leku to „ujemne działanie bodźcowe”, podczas gdy maksymalnie rozcieńczone leki homeopatyczne mają „dodatnie działanie bodźcowe”.

Złoto dentystyczne jest 22-karatowym stopem 4 metali: Au, Ag, Cu, Zn.

Amalgamat srebra to też 4 metale: Hg, Ag, Cu, Zn.

W opisie usuwania wypełnień amalgamatowych z jamy ustnej brakuje ważnej informacji, jak ono przebiegało – z użyciem koferdamu czy bez? Jeżeli bez, to jestem w stanie zrozumieć opisane reakcje, jeżeli natomiast z koferdamem i użyciem ssaka – to jest to ekstremalny przykład „NADreakcji”. Pytanie do przyszłych badaczy: dlaczego organizm broni się „NADobroną”? Podejrzewam, że u tych pacjentów musiało dojść do rozkojarzenia układu wegetatywnego, czyli autonomicznego. Kolejne pytania to, co i jak je spowodowało?

dr n. med. Jan Żuchowski