Magazyn Stomatologiczny

Rafał Pater­‍‑Jajdelski

       Codziennością każdego praktykującego lekarza, nie tylko stomatologa, jest konieczność dokonywania nieraz bardzo trudnych wyborów. Współczesny lekarz dentysta nie jest dziś zdany tylko na siebie – ma do dyspozycji nowoczesne narzędzia diagnostyczne, coraz doskonalsze urządzenia i materiały. Muszą być one jednak poparte rozległą wiedzą i praktycznym doświadczeniem. To one podpowiedzą mu, jak ich użyć z maksymalną korzyścią dla pacjenta, a także dla siebie. Na ostateczną decyzję o sposobie leczenia wpływa wiele czynników, także te natury finansowej. Dlatego stomatolog – w porozumieniu z pacjentem – musi powziąć taką, która przyniesienie satysfakcję obu stronom tego procesu. Na nim wreszcie spoczywa odpowiedzialność za ewentualne niepowodzenia czy powikłania. Wybór, który podejmuje, nie jest więc łatwy i musi być przemyślany.

       Podejmując decyzję dotyczącą odbudowy estetycznej uzębienia, często mamy do czynienia z dylematem, jaki sposób i jaki materiał będzie w danym przypadku najodpowiedniejszy. Rodzi się pytanie: jeszcze kompozyt czy może już porcelana? Prześladuje nas ono, bo wybór bywa czasem trudny. Materiał kompozytowy stwarza możliwości modyfikowania i kontrolowania odtwarzanych tkanek twardych uzębienia bezpośrednio podczas zabiegu, w ustach pacjenta. Lekarzowi stomatologowi pozwala to na pełne wykorzystanie swoich zdolności artystycznych. Odbudowy kompozytowe mają wiele zalet, ale zaletą, którą ja cenię najbardziej, jest możliwość ich dowolnej i wielokrotnej modyfikacji bez uszczerbku dla ostatecznego efektu estetycznego. Przy wyborze porcelany stomatolog musi polegać na zdolnościach manualnych technika dentystycznego. Niestety technik nie widzi, tak jak lekarz, pozostałych zębów pacjenta, ich mikro­‍‑ i makrostruktury, przechodzenia i przenikania się barw i drobnych niuansów, które są indywidualnymi cechami uzębienia każdego człowieka. Wybierając odbudowę wykonaną z porcelany, decydujemy się także na szlifowanie tkanek twardych zębów, czyli ich częściową, nieodwracalną destrukcję, co trochę się kłóci z zasadą primum non nocere. Moim zdaniem jeżeli nie ma wyraźnej konieczności szlifowania, warto się zdecydować na odbudowę z kompozytu. Do odbudowy porcelanowej w razie potrzeby zawsze będzie można jeszcze wrócić.

       W artykule krok po kroku zostanie przedstawiony zabieg zamknięcia trem w odcinku przednim żuchwy z wykorzystaniem materiału złożonego – jako alternatywna dla porcelany forma odbudowy estetycznej.
Opis przypadku

       Pacjent, lat 20, o bardzo wysokiej świadomości stomatologicznej. Stan uzębienia można określić jako bardzo dobry, perfekcyjna higiena, regularne kontrole stomatologiczne, nieliczne wypełnienia i tylko jeden „mały” problem (ryc. 1). Młody człowiek rozpoczął studia i jak to się mówi, poszedł w świat – jego kontakty społeczne niepomiernie się nasiliły, dlatego problem ten zaczął mu przeszkadzać. Na którejś z kolejnych wizyt kontrolnych zapytał, czy można coś z tym zrobić. Poproszony o radę, przedstawiłem mu obie możliwości odbudowy estetycznej, ich zalety i mankamenty. Zapadła wspólna decyzja o odbudowie materiałem złożonym. Ponieważ czas, który mogłem poświęcić pacjentowi w danym dniu dobiegał końca, postanowiłem pobrać wycisk w celu wykonania wax up i tym samym przenieść ciężar dalszych działań na następną wizytę.

       Na kolejnej wizycie, na podstawie wykonanego wax up (ryc. 2), stworzyłem indeks silikonowy, który znacznie ułatwia późniejszą pracę dzięki możliwości odwzorowania powierzchni – w tym wypadku językowych – wymodelowanych poza jamą ustną na modelu gipsowym w wosku (ryc. 3).
Następnie przyszła kolej na odizolowanie pola zabiegowego koferdamem (ryc. 4) oraz wytrawienie części zębów, które miały stanowić późniejsze powierzchnie retencyjne (ryc. 5).Wytrawianie, jak zawsze w przypadku odbudów, na które będą działać znaczne siły, zostało wydłużone do ok. 45 sekund. Na podstawie indeksu silikonowego stworzyłem powierzchnie językowe, wykorzystując w tym celu materiał imitujący szkliwo Enamel HRi w odcieniu UE1 (Universal enamel) (Micerium). Jest to nowy materiał o indeksie rozproszenia światła identycznym jak w szkliwie naturalnym. Powierzchnie styczne pozostawiłem wolne, gdyż miały być ukształtowane z pomocą paska celuloidowego.

       Po stworzeniu takich ograniczeń od strony językowej przyszła kolej na zbudowanie zrębu odbudowy. Z dokonanej przed założeniem koferdamu analizy kolorystycznej wynikało, że w części przyszyjkowej najbardziej odpowiednie będzie zastosowanie materiału HFO (Micerium) o barwie UD4 (Universal dentine) (ryc. 6). Materiał ten nałożono w taki sposób, aby odwzorowywał naturalny, trójwymiarowy rozkład zębiny i zapewniał stopniowe przechodzenie barw: od ciemniejszej przy szyjce do jaśniejszej w okolicy brzegu siecznego. Ponieważ w naturalnej koronie zęba w okolicy przyszyjkowej warstwa szkliwa jest najcieńsza, dlatego w części odbudowywanej warstwa zębiny w tym miejscu powinna być najgrubsza (dla zachowania równowagi). Materiał imitujący zębinę został nałożony od szyjki do około połowy długości klinicznej korony. Kolejną warstwę stanowił materiał HFO imitujący zębinę w odcieniu UD3, który, pokrywając dachówkowato poprzednią, sięgnął niemal brzegu siecznego korony zęba (ryc. 7). Całość pokryto imitującym szkliwo materiałem UE1 (ryc. 8). Ponieważ materiał ten cechuje refrakcja światła identyczna z refrakcją światła szkliwa naturalnego, nie było konieczności stosowania imitacji warstwy peptydowej w postaci materiału Glass Connector.

       Opracowania ostatecznego kształtu oraz mikrostruktury powierzchni dokonano wiertłem diamentowym o drobnym nasypie (żółty pasek) (ryc. 9). Ponieważ kontrola zgryzowa nie wykazała nieprawidłowości, a kształt odbudowy był w pełni satysfakcjonujący, można było przystąpić do postawienia kropki nad i, czyli do polerowania, które przez nadanie perfekcyjnej gładkości wypełnieniom ma na celu przedłużenie ich estetycznej żywotności (brak retencji dla przyszłych osadów). Do polerowania używam zawsze zestawu Enamel Shiny (Micerium). Ten zestaw past różniących się wielkością ziarna wypełniacza diamentowego oraz szczoteczka z włosia koziego pozwala na idealne wypolerowanie kompozytu bez zatarcia uzyskanej wcześniej mikrostruktury powierzchni, co nastąpiłoby w przypadku zastosowania gumki do polerowania (ryc. 10, 11, 12).

       Uzyskany efekt końcowy był w pełni satysfakcjonujący zarówno dla pacjenta, jak i dla mnie. Założony pierwotnie cel został osiągnięty bez destrukcji tkanek twardych, do której doszłoby w przypadku oszlifowania zębów pod korony czy licówki. Połączenie znanej i powtarzalnej techniki pracy – anatomicznej techniki warstwowej dr. L. Vaniniego oraz coraz lepszych właściwości optycznych i fizycznych najnowocześniejszych systemów kompozytowych, takich np. jak Enamel Plus HRi owocuje powstawaniem prac, których estetyka i trwałość nie ustępuje odbudowom wykonanym z porcelany (ryc. 13).
Podsumowując: pacjent w pełni usatysfakcjonowany, estetyka na najwyższym poziomie, a naturalne szkliwo i zębina – nienaruszone. W tym wypadku, uważam, wybór był oczywisty – KOMPOZYT.

Ryc. 1. Stan początkowy przed leczeniem.
Ryc. 2. Wax up na modelu gipsowym.
Ryc. 3. Indywidualny indeks silikonowy.
Ryc. 4. Odizolowane pole zabiegu.
Ryc. 5. Wytrawianie kwasem ortofosforowym.
Ryc. 6. Aplikacja pierwszej warstwy materiału zębinowego HFO w odcieniu UD4.
Ryc. 7. Naniesienie drugiej warstwy materiału zębinowego HFO w odcieniu UD3.
Ryc. 8. Odtworzenie szkliwa od strony wargowej materiałem imitującym szkliwo Enamel Plus HRi UE1.
Ryc. 9. Korekta konturu zewnętrznego oraz odtworzenie morfologii powierzchni.
Ryc. 10. Polerowanie pastą diamentową i szczoteczką z włosia koziego (pasta A 3 µm, Enamel Shiny).
Ryc. 11. Polerowanie pastą diamentową i szczoteczką z włosia koziego (pasta B 1 µm, Enamel Shiny).
Ryc. 12. Polerowanie pastą tlenku aluminium i kołem filcowym (pasta C Enamel Shiny).
Ryc. 13. Uzyskany efekt ostateczny.