Magazyn Stomatologiczny

Marcin Aluchna

Odwiecznym marzeniem stomatologów jest tworzenie wypełnień, które w sposób trwały i estetyczny odtwarzałyby utracone tkanki zęba. Do niedawna uzyskiwanie satysfakcjonujących efektów w rozległych ubytkach zębów trzonowych było możliwe wyłącznie dzięki wykonywaniu uzupełnień protetycznych, takich jak nakłady, wkłady i korony częściowe ze stopów złota. Powszechnie znane zalety uzupełnień tego typu: trwałość, biozgodność, możliwość adaptacji uzupełnienia do brzegu preparacji czy  prosta procedura osadzania sprawiły, że stały się one doskonałym narzędziem do odtwarzania tkanek twardych w zębach bocznych (1). Brak naturalnego wyglądu znacznie jednak ograniczył ich stosowanie na rzecz prac ceramicznych, których walory estetyczne są powszechnie akceptowane przez lekarzy i pacjentów. Trzeba też podkreślić znacznie wyższą odporność ceramiki na zużycie w porównaniu z tkankami twardymi zęba. Prowadzi to do nierównomiernego ścierania się powierzchni żujących zębów naturalnych w stosunku do powierzchni takich uzupełnień (2).

W tym przypadku alternatywą wydają się nowoczesne materiały kompozytowe, które pod względem estetycznym dorównują ceramice i są z powodzeniem stosowane do estetycznych rekonstrukcji w odcinku przednim i bocznym łuku zębowego. Ograniczenia związane z warunkami polimeryzacji w jamie ustnej powodują, że bezpośrednie zastosowanie kompozytów w dużych ubytkach w zębach bocznych jest trudne, a uzyskane efekty estetyczne i trwałość wypełnienia nie są w pełni zadowalające.  Istnieje zatem potrzeba wprowadzenia takiego rodzaju uzupełnienia, które pozwoli wyeliminować wady materiału złożonego w technice wypełnień bezpośrednich. Warunkom tym odpowiadają wkłady i nakłady, czyli wypełnienia nieplastyczne, wykonywane z materiałów złożonych (3-7).
Istnieją trzy uznane techniki postępowania podczas wykonywania wkładów i nakładów, określane jako metoda bezpośrednia, pośrednia i półpośrednia. Przy uzupełnieniach wykonywanych drogą pośrednią lekarz opracowuje ubytek i pobiera wycisk, który przesyła do pracowni, wraz z informacjami dotyczącymi koloru, przezierności i ewentualnych przebarwień. Używając modelu gipsowego, technik wykonuje w pracowni, uzupełnienie, które wraca do lekarza na wcześniej powielonym modelu. Podczas drugiej wizyty lekarz dopasowuje i osadza uzupełnienie w ubytku.
W metodzie półpośredniej model jest wykonywany z masy silikonowej w gabinecie stomatologicznym. Z użyciem modelu lekarz wykonuje i utwardza uzupełnienie, które następnie osadza w ubytku. Ponieważ cała procedura odbywa się w warunkach klinicznych, czas od momentu opracowania ubytku do osadzenia uzupełnienia zostaje ograniczony do jednej wizyty.
W odróżnieniu od opisanych metod przy technice bezpośredniej  nie wykonuje się wycisku i modelu, a cały proces formowania  uzupełnienia następuje w jamie ustnej, w sposób podobny do wypełnień bezpośrednich. Umożliwia to dodatkowe skrócenie czasu zabiegu przy jednoczesnym zmniejszeniu kosztów wykonania uzupełnienia. Poniżej opisano etapy pracy techniką bezpośrednią, wskazując różnice między poszczególnymi technikami.
Kwalifikacja przypadków w aspekcie rozległości i lokalizacji ubytków jest identyczna. Istotne znaczenie ma  natomiast łatwość dostępu do ubytku oraz niebezpieczeństwo zanieczyszczenia pola pracy. Zastosowanie koferdamu jest nadal sporadyczne, choć izolacja pola zabiegu stanowi istotny element bezpieczeństwa i warunek powodzenia całego leczenia. W sytuacji utrudnionego dostępu do ubytku z brzegiem umieszczonym poddziąsłowo, gdy istnieje ryzyko krwawienia z brodawki, należy zatem rozważyć zastosowanie jednej z metod pośrednich. Procedura cementowania gotowego uzupełnienia trwa znacznie krócej od zabiegu modelowania i uwalniania wypełnienia nieplastycznego, dlatego też niebezpieczeństwo zanieczyszczenia pola zabiegu jest znacznie mniejsze.
We wszystkich metodach postępowania opracowanie ubytku wymaga przestrzegania tych samych zasad, klinicznie jednak istnieją już pewne niuanse. W metodzie bezpośredniej próba ograniczenia zakresu preparacji przez blokowanie podcieni materiałem złożonym lub szkło-jonomerem znacznie utrudnia wyjęcie utwardzonego wkładu. Przy zastosowaniu tej metody najlepsze warunki do modelowania i uwalniania uzupełnienia występują w przypadku ubytku otoczonego w całości tkankami zęba. Umożliwia to ograniczenie stosowania lub całkowite wyeliminowanie preparatów izolujących. Doświadczenia własne potwierdzają, że przy metodzie bezpośredniej prawidłowa preparacja i staranne wygładzenie ścian ubytku oraz – inaczej niż w przypadku wypełnień tradycyjnych – zastosowanie materiału kompozytowego o większym skurczu w trakcie utwardzania zapewniają całkowite bezpieczeństwo i gwarantują sprawne uwolnienie wymodelowanego i wstępnie spolimeryzowanego wkładu (nakładu). Z upływem czasu i nabraniem większej sprawności staje się możliwe bezpieczne stosowanie materiałów o niskim skurczu polimeryzacyjnym, jak np. Filtek Z250.
Po zakończeniu opracowywania należy starannie wygładzić wszystkie ściany i upewnić się, że ubytek jest wolny od podcieni i zachyłków retencyjnych.
W przypadku stosowania techniki bezpośredniej największe niebezpieczeństwo jest związane z komplikacjami, które mogą powstać w wyniku niewłaściwej preparacji. Najczęstszym utrudnieniem jest niemożność uwolnienia wypełnienia nieplastycznego z ubytku, spowodowana pozostawieniem podcieni. Drugim problemem jest możliwość uszkodzenia zęba na skutek stosowania nadmiernej siły w czasie usuwania wypełnienia nieplastycznego z ubytku. Jeśli wkład (nakład) nie daje się wyjąć z ubytku, to unikając kontaktu z tkankami zęba, należy go usunąć z użyciem wiertła, a następnie, po korekcie kształtu ubytku, ponownie wymodelować. Pozostawienie uzupełnienia osadzonego bez systemu łączącego lub odpowiedniego cementu jest absolutnie niedopuszczalne.
W przypadku ubytków obejmujących jedną powierzchnię boczną lub wiele powierzchni bocznych korony zęba jest niezbędne zastosowanie odpowiednich pasków i formówek. Etap aplikacji i modelowania przeprowadza się w sposób podobny jak przy wypełnieniach tradycyjnych. Pomija się jednak wytrawianie i aplikację systemu łączącego, a materiał kompozytowy nakłada się grubymi warstwami. Optymalne  jest wprowadzenie kompozytu do ubytku jedną porcją, co powoduje, że skurcz powstały w trakcie utwardzania nie jest kompensowany przez jego kolejne warstwy. Uzyskana w ten sposób zmiana objętości materiału ułatwia usunięcie wymodelowanego i utwardzonego uzupełnienia z ubytku. Przy zakładaniu kompozytu jedną porcją istnieje możliwość, a często i konieczność, dołożenia niewielkiej ilości materiału w celu  skorygowania koloru lub kształtu guzków, stoków i listew. Przez analogię do modelowania z wosku taki sposób postępowania można nazwać techniką płynącego kompozytu. Wstępne naświetlenie lampą umożliwia utwardzenie materiału na znaczną głębokość. Należy podkreślić, że chodzi tu o utwardzenie materiału, a nie pełną polimeryzację. Istotne jest uzyskanie twardości, która umożliwi zachowanie trwałości kształtu oraz usunięcie całego uzupełnienia bez uszkodzeń. Jeżeli po uwolnieniu wkładu (nakładu) materiał jest nadal plastyczny, należy go ponownie wprowadzić  do ubytku i jeszcze raz starannie naświetlić. Przeprowadzenie ostatecznej polimeryzacji poza jamą ustną powoduje utrwalenie kształtu. Wkład (nakład), który nie jest idealnie zgodny z kształtem ubytku może spowodować problemy podczas próby jego ponownego wprowadzenia.
Z doświadczenia wynika, że większe trudności towarzyszą uwalnianiu wkładów małych, a do najtrudniejszych zalicza się ubytki jednej powierzchni. Z tego powodu podczas modelowania wkładów, obejmujących zasięgiem wyłącznie powierzchnię żującą, przydatne może się okazać pozostawienie niewielkiego nadmiaru materiału w takim miejscu, które z jednej strony umożliwi podważenie i usunięcie wkładu, a z drugiej – łatwe opracowanie powierzchni uzupełnienia po jego zacementowaniu. Przy wyborze materiału do osadzania należy się kierować zasadą maksymalnego skrócenia czasu zabiegu i uproszczenia procedury cementowania. Stosowany cement powinien jednocześnie zapewnić odpowiednią estetykę oraz trwałość połączenia. Optymalnym rozwiązaniem wydaje się zastosowanie samoprzylegających cementów kompozytowych o podwójnym systemie aktywowania reakcji polimeryzacji.
W przedstawionych przypadkach klinicznych zastosowano materiał złożony Filtek Z250 (3M ESPE), który ma wystarczającą gamę kolorów, aby zaspokoić potrzeby najbardziej wymagających pacjentów. Biorąc pod uwagę szczególne warunki oświetlenia zębów bocznych, liczbę stosowanych kolorów z powodzeniem można ograniczyć do kilku odcieni podstawowych. Do uzyskania estetycznych uzupełnień w zębach bocznych nie jest konieczne użycie materiałów mających szeroką gamę mas zębinowych i szkliwnych,.
Piśmiennictwo i doświadczenia własne potwierdzają celowość zachowania ciągłości linii technologicznej, co w praktyce oznacza używanie materiałów jednego producenta. W związku z przyjętą zasadą do osadzania prezentowanych wkładów z materiału Filtek Z250 zastosowano samoprzylegający cement kompozytowy RelyX U 100 (3M ESPE).
Po uzyskaniu przez lekarza wprawy czas trwania zabiegu wykonania nakładu lub wkładu koronowego metodą bezpośrednią jest zbliżony do czasu wykonania wypełnień metodą tradycyjną. Zastosowanie cementu samoprzylegającego umożliwia znaczne skrócenie czasu cementowania dzięki temu, że nie ma potrzeby aplikacji systemu wiążącego. Udowodniono również, że cementy samoprzylegające mają tę przewagę nad cementami tradycyjnymi, że ich zastosowanie znacznie zmiejsza możliwość powstania zjawiska nadwrażliwości pozabiegowej. Jednoetapowa aplikacja dużej porcji kompozytu, zamiast wielokrotnego nanoszenia i polimeryzacji warstwowej, sprawia, że – w określonych sytuacjach – czas modelowania wkładu może być krótszy od czasu poświęconego tradycyjnemu wypełnieniu. Korzyści, jakie się uzyskuje, eliminując skutki skurczu polimeryzacyjnego i osiągany dzięki polimeryzacji zewnątrzustnej wyższy współczynnik konwersji, są trudne do przecenienia. Doświadczenie wskazuje, że jest to bardzo prosta metoda postępowania, szczególnie dla lekarzy zajmujących się stomatologią zachowawczą, którzy nie współpracują z żadną pracownią techniczną.
Ta prosta technika pracy, która nie wymaga istotnych nakładów, umożliwia uzyskanie zgodnych  z zasadami sztuki lekarskiej trwałych i estetycznych uzupełnień,  powinna więc się stać naszą codziennością.
                   N

Piśmiennictwo
1. Christensen G.J.: The coming demise of the cast gold restoration? J. Am. Dent. Assoc., 1996, 127, 8, 1233-1236.
2. Kramer N. i wsp.: Antagonist enamel wears more than ceramic inlays. J. Dent. Res., 2006, 85, 12, 1097-1100.
3. van Dijken J.W.: Direct resin composite inlays/onlays: an 11 year follow-up.
J. Dent., 2000, 28, 5, 299-306.
4. Small B.W.: Material choice for restorative dentistry: inlays, onlays, crowns, and bridges. Gen. Dent., 2006, 54, 5, 310-312.
5. Manhart J. i wsp.:  Buonocore Memorial Lecture. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper. Dent., 2004, 29, 5, 481-508.
6. Maciej Żarow: Odbudowa zębów bocznych po leczeniu endodontycznym. Część I. Przegląd piśmiennictwa. Magazyn Stomat., 2005, XV, 10, 10-14.
7. Maciej Żarow: Odbudowa zębów bocznych po leczeniu endodontycznym. Część II. Zęby przedtrzonowe. Magazyn Stomat., 2006, 3, 27-31.

Opis rycin

Ryc. 1. Ząb 36. Widoczne rozległe, nieszczelne wypełnienie z materiału złożonego.

Ryc. 2. Stan po usunięciu wypełnienia i opracowaniu ubytku. Testy potwierdziły zachowaną żywotność miazgi.

Ryc. 3. Po odpowiednim dostosowaniu formówki wprowadzono jedną porcją materiał Filtek Z250. Powierzchnię materiału wymodelowano.

Ryc. 4. Po wstępnym naświetleniu materiału nakład usunięto z jamy ustnej i ostatecznie utwardzono. Zastosowanie niewielkiej ilości podbarwiaczy zapewniło zadowalającą estetykę.

Ryc. 5. Widok wewnątrzustny bezpośrednio po zacementowaniu nakładu. Nakład wykonano i osadzono w trakcie jednej wizyty.

Ryc. 6. Ząb 45. Po usunięciu starego wypełnienia i opracowaniu ubytku powzięto decyzję o wykonaniu wkładu zamiast wypełnienia bezpośredniego.

Ryc. 7. Zastosowano formówkę z paskiem celuloidowym i drewniany klin.

Ryc. 8. Materiał złożony Filtek Z250 w kolorze A2 wprowadzono jedną porcją. Wymodelowano powierzchnię kompozytu.

Ryc. 9. Po utwardzeniu materiału w rejonie guzka policzkowego nałożono dodatkową porcję kompozytu.

Ryc. 10. Dozowanie cementu RelyX U100.

Ryc. 11. Jedyną czynnością, jaką należy wykonać przed osadzeniem wkładu za pomocą cementu samoprzylegającego, jest wypłukanie i delikatne osuszenie powierzchni ubytku. Zastosowanie systemu łączącego jest zbędne.
Nitka włożona do przestrzeni międzyzębowej ułatwi późniejsze usunięcie nadmiarów cementu.

Ryc. 12. Osadzony wkład i uwolnione nadmiary cementu, które z łatwością usuwa się przygotowaną wcześniej nitką dentystyczną.

Ryc. 13. Po usunięciu nadmiarów utwardzono powierzchnię cementu światłem lampy.

Ryc. 14. Po korekcie zwarcia wypolerowano uzupełnienie. Uzyskano zadowalający efekt estetyczny i trwałe przywrócenie funkcji.

Ryc. 15. A. stan przed leczeniem B. Opracowany ubytek. C. Wymodelowany wkład z nadmiarem ułatwiającym usunięcie. D. Opracowany wkład po zacementowaniu.