Magazyn Stomatologiczny

Marcin Aluchna i Jacek Górecki

       Stale rosnące możliwości współczesnej stomatologii w dziedzinie przywracania funkcji i estetyki uzębienia sprawiają że wybór właściwej i całkowicie jednoznacznej metody postępowania terapeutycznego staje się dziś coraz trudniejszy. Rodzi się nawet pytanie, czy w ogóle można dokonać takiego wyboru? Jakie czynniki należy uwzględniać? W jakim stopniu wiedza i doświadczenie operatora wpływa na wybór metody leczenia?

       Postęp w dziedzinie materiałoznawstwa stomatologicznego i adhezji z jednej strony oraz rozkwit implantologii z drugiej sprawiają, że coraz częściej zabiegi odtwórcze i korekcyjne można przeprowadzać bez konieczności opracowywania naturalnych tkanek zęba. Na przykładzie prezentowanych przypadków klinicznych autorzy pragną przedstawić dwie całkowicie odmienne metody postępowania terapeutycznego.
Sytuacja wyjściowa u omawianych pacjentek jest podobna, ale doświadczenia operatorów całkowicie odmienne! A także całkowicie różne preferencje w wyborze metod postępowania.
 

Opis przypadków

Przypadek 11

       Pacjentka, lat 30, z brakiem zawiązków kłów stałych i przetrwałymi kłami mlecznymi w szczęce. Przez 7 lat z powodzeniem użytkowała uzupełnienia stałe – korony metalowe licowane porcelaną na wkładach indywidualnych, osadzonych w korzeniach kłów mlecznych. Wykonano je po zweryfikowaniu poprawności przeprowadzonego kilka lat wcześniej leczenia endodontycznego. Braki skrzydłowe w żuchwie, obejmujące wszystkie zęby trzonowe, były uzupełnione protezą szkieletową. Pacjentka jednak niezbyt sumiennie stosowała się do zaleceń lekarza i uzupełnienie ruchome w bardzo szybkim czasie stało się stacjonarnym – zalegało w szufladzie! Brak bocznych stref podparcia spowodował przeciążenie odcinka przedniego uzębienia. Skutkiem było uszkodzenie ceramiki korony kła po stronie lewej, a następnie odcementowanie się korony z wkładem po stronie prawej (ryc. 1).

       W pierwszym odruchu rozważano ponowne zacementowanie pracy, jednak spowodowałoby to wyłącznie powrót do sytuacji pierwotnej – przeciążenia w zgryzie. Po namyśle powzięto decyzję o rekonstrukcji zachowawczej z zastosowaniem wkładu z włókna szklanego. Za czynniki niekorzystne uznano zastosowanie w pierwotnym leczeniu endodontycznym uszczelniacza Endomethasone, który wprawdzie następnie zastąpiono innym preparatem, jednak należało uwzględnić nieodwracalne skutki obecności eugenolu (1). Drugim niekorzystnym czynnikiem była stosunkowo mała ilość zachowanych tkanek twardych korony zęba. Za planowanym rozwiązaniem przemawiała natomiast znacznie wyższa elastyczność nowego rozwiązania oraz krótki czas niezbędny do wykonania zabiegu (2, 3, 4). Korzeń zęba był zachowany w dobrym stanie, bez objawów stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych oraz resorpcji i miał wystarczającą długość. Aspekt finansowy również miał wpływ na powziętą decyzję.

Opis zabiegu

       Po odizolowaniu pola pracy, na podstawie znanych wcześniej wartości długości wkładu i aktualnego zdjęcia rentgenowskiego, opracowano przestrzeń pod wkład standardowy RelyX Post* (3 M Espe). Wkład ten dobrano, mając na uwadze dostosowanie średnicy wkładu do średnicy opracowanego kanału. Niezbędne niewielkie opracowanie pozwoliło oczyścić ściany kanału, zapewniając szczelne przyleganie wkładu. Głębokość preparacji nie była zwiększona w porównaniu z długością wkładu indywidualnego. Odmienne właściwości mechaniczne obu typów wkładów sprawiają, że podczas stosowania wkładów elastycznych jest dopuszczalne odstępstwo od przestrzegania reguł dotyczących proporcji długości części koronowej i korzeniowej wkładu. W prezentowanym przypadku długość części korzeniowej wynosiła 8 mm, co uznano za całkowicie zadowalające (5).

       Po przemyciu i osuszeniu kanału próbnie osadzono wkład, ogranicznikiem określając długość części koronowej (ryc. 2). Wkład docięto na długość poza jamą ustną i ponownie zweryfikowano łatwość osadzenia, precyzję preparacji i długość (ryc. 3). Materiałem przewidzianym do osadzenia wkładu był samotrawiący cement RelyX Unicem (3M Espe). Cechuje go podwójny system aktywacji polimeryzacji, a ze względu na rodzaj zastosowanego kwaśnego monomeru nie wymaga wstępnego przygotowywania podłoża ani powierzchni wkładu. Przyjęcie takiego postępowania znacznie ułatwia procedurę cementowania wkładu, zmniejszając ryzyko popełnienia błędu w i tak dość skomplikowanej sytuacji klinicznej (ryc. 4).

       Po aplikacji cementu i jego polimeryzacji przeprowadzono trawienie powierzchni tkanek twardych i części koronowej wkładu. Po usunięciu wytrawiacza zaaplikowano system łączący, który poddano polimeryzacji (ryc. 5). Do rekonstrukcji wykorzystano materiał złożony Filtek Supreme XT (3M Espe) kolejno w kolorach A4D (ryc. 6 ), A3D (ryc. 7), WB (ryc. 8 ), A3E. A2E, WE oraz Clear.
Po zakończeniu modelowania i polimeryzacji ostatecznej usunięto nić retrakcyjną i wypolerowano powierzchnię materiału (ryc. 9).
Efekt ostateczny po wygojeniu uszkodzonej podczas polerowania błony śluzowej przedstawia obraz z wizyty kontrolnej (ryc. 10, 11).

       Osiągnięto satysfakcjonujący wynik, wykorzystując przetrwały korzeń zęba mlecznego. Oczywiście otwarta zostaje kwestia trwałości korzenia. Wydaje się jednak, że elastyczna, w porównaniu z klasyczną koroną i wkładem metalowym, konstrukcja w mniejszym stopniu może się przyczynić do mechanicznego uszkodzenia korzenia i będzie generować mniejsze obciążenia, zmniejszając ryzyko podrażnienia ozębnej. Zaburzenie subtelnej równowagi łatwo może doprowadzić do próby naprawienia przez naturę „niedociągnięcia”, jakim jest zachowanie korzenia zęba mlecznego, z drugiej jednak strony brak zawiązka kła stałego zwiększa szansę na utrzymanie tej „młodzieńczej” rekonstrukcji.
Prezentowana metoda zapewnia estetykę i do minimum ogranicza interwencję lekarza. Niestety nadal pozostaje element niepewności dotyczący długookresowej trwałości odbudowy.

Przypadek 22
 

       Drugi z prezentowanych przypadków dotyczy 30­‍‑letniej pacjentki z rozpoznaniem hipodoncji i przetrwałymi siekaczami bocznymi szczęki. Kształt i wielkość przetrwałych zębów mlecznych nie spełniały oczekiwań estetycznych pacjentki. Po analizie zdjęć rentgenowskich zdecydowano o ekstrakcji przetrwałych zębów i zastąpieniu ich wszczepami dentystycznymi (ryc. 12).
      Uznano, że stopień resorpcji korzeni nie pozwala na długoczasową odbudowę kompozytową. Zdecydowano się na zabieg ekstrakcji z implantacją natychmiastową. Zabieg taki znacznie skraca procedurę leczenia i pozwala na zachowanie stabilności tkanek miękkich, co ma istotny wpływ na estetykę przyszłych uzupełnień protetycznych (6).
       W znieczuleniu nasiękowym nacięto płat śluzówkowo­‍‑okostnowy i po odseparowaniu okostnej uzyskano wgląd w pole zabiegowe. Za pomocą periotomów i kleszczy wykonano atraumatyczne ekstrakcje przetrwałych zębów mlecznych. W przypadku planowanej implantacji natychmiastowej niezmiernie istotna jest ochrona blaszki przedsionkowej wyrostka zębodołowego. Ciągłość blaszki przedsionkowej decyduje o podparciu tkanek miękkich i tym samym o przyszłej estetyce uzupełnienia protetycznego.
Preparację łoża wszczepów przeprowadzono w sposób standardowy, stosowany w takich przypadkach. Oś wszczepu przebiegała nieznacznie podniebiennie w stosunku do osi zębodołu. Obustronnie wprowadzono wszczepy SwissPlus (Zimmer Dental) o średnicy 3,8 mm i długości 13 mm (7). Uzyskano obustronnie dobrą stabilizację pierwotną. Następnie założono śruby gojące o średnicy 3 mm. Zastosowano procedurę gojenia jednofazowego transdziąsłowego. Szwy zdjęto po 8 dniach (8). W trakcie procesu gojenia pacjentka użytkowała wcześniej przygotowane uzupełnienie tymczasowe. Po 3 miesiącach uzyskano pełną osteointegrację wszczepów (ryc. 13). Przystąpiono wówczas do odbudowy protetycznej. 
       Pobrano wycisk metodą łyżki otwartej, na łyżce indywidualnej, masą Impregum (3M Espe). W procedurze odbudowy protetycznej zastosowano 20­‍‑stopniowe łączniki kątowe SPH20 (Zimmer Dental). Wymodelowano korony porcelanowe na podbudowie ze złota galwanicznego (galwanoforming). Korony porcelanowe napalano w obecności pacjentki, co dało możliwość uzyskania dobrego efektu estetycznego. Korony zacementowano na stałe, stosując cement fosforanowy. Uzyskano stabilny i trwały efekt estetyczny
Zdjęcie pierwsze wykonano po 2 miesiącach od implantacji, a drugie po 3 latach od zabiegu (ryc. 14, 15).
Obustronnie jest widoczne niewielkie prześwitywanie tytanowego łącznika protetycznego (9). W tym przypadku wpływa to nieznacznie na estetykę uzupełnienia.
       Rozwój technologii w ostatnich latach daje lekarzom większe możliwości.
Gdyby podobna praca była wykonywana dziś, można by osiągnąć jeszcze doskonalszy efekt estetyczny. Obecnie w podobnej sytuacji można zastosować pełnoceramiczny łącznik z tlenku cyrkonu i pełnoceramiczną koronę protetyczną wykonane w technologii CAD/CAM. Pozwala to na uniknięcie efektu prześwitywania łącznika protetycznego, co jest niezwykle istotne przy cienkim biotypie dziąsła i wysokiej linii uśmiechu.

Dyskusja
       Prezentowane przypadki – podobne, acz nieco odmienne, poddano leczeniu z zastosowaniem całkowicie różnych metod terapeutycznych. Z jednej strony, minimum interwencji z pozostającą niepewnością dotyczącą głównie utrzymania korzeni zębów mlecznych. Z drugiej – rozwiązanie radykalne, dające jednak znacznie wyższe poczucie pewności co do rokowania długoczasowego. Czynnikiem, który miał istotny wpływ na podejmowane decyzje, była jakość korzeni przetrwałych zębów – znacznie lepsza w przypadku kłów. Czy jednak całkowicie wykluczała możliwość zachowania naturalnych zębów w drugim prezentowanym przypadku? Pytanie trudne, trudno jest też na nie odpowiedzieć. Wydaje się, że porównywanie obu metod nie jest celowe, ukazano jedynie odmienne rozwiązania zastosowane przez lekarzy różnych specjalności. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że w przyszłości implantolog odtworzy ciągłość łuku w przypadku ewentualnej utraty kłów mlecznych.



1Przypadek 1: dr Marcin Aluchna
Praktyka Prywatna w Warszawie
marcin@aluchna.edu.pl

2Przypadek 2: dr Jacek Górecki
Praktyka Prywatna w Warszawie
doktorjacek@interia.pl
 

Piśmiennictwo
1. Carvalho C.N. i wsp.: Effect of ZOE temporary restoration on resin­‍‑dentin bond strength using different adhesive strategies. J. Esthet. Rest. Dent., 2007, 19, 3, 144­‍‑152; discussion 153.
2. Dietschi D.: Optimising aesthetics and facilitating clinical application of free­‍‑hand bonding using the “natural layering concept”. Br. Dent. J., 2008, 23, 204, 4, 181­‍‑185.
3. Dunn J.: Direct composite or bonded porcelain: a clinical choice for anterior aesthetics. J. Calif. Dent. Assoc., 1994, 22, 4, 73­‍‑76, 78, 80­‍‑11 passim.
4. Terry D.A.: Developing natural aesthetics with direct composite restorations. Pract. Proced. Aesthet. Dent., 2004, 16, 1, 45­‍‑52.
5. Dietschi D. i wsp.: Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature. Part 1. Composition and micro­‍‑ and macrostructure alterations. Quintessence Int., 2007, 38, 9, 733­‍‑743. Review.

6. Schiroli G.: Immiediate tooth extraction, placement of Tapered Screw­‍‑Vent implant and provisionalization in esthetic zone. Case report. Implant Dent., 2003, 12, 2, 123­‍‑131.
7. Parel S.M., Schow S.R.: Early clinical experience with a new implant system in single tooth sites. J. Oral Maxilofac. Surg., 2005, 63, Suppl. 9, 2­‍‑10.
8. Pallaci P.: Implantologia estetyczna. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2004, 198­‍‑199.
9. Khayat P.G., Milliez S.N.: Prospective clinical evaluation of 835 multithread tapered screw­‍‑vent implants. Results after two years of functional loading. J. Oral Implant., 2007, 33, 4, 225­‍‑231.

Przypadek 1
Ryc. 1. Uszkodzony korzeń zęba 53.
Ryc. 2. Weryfikacja preparacji łoża pod wkład RelyX Post. Do oznaczenia długości części koronowej wykorzystano ogranicznik.
Ryc. 3. Wkład po docięciu na zmierzoną uprzednio długość.
Ryc. 4. Wkład zacementowany na RelyX Unicem.
Ryc. 5. Zdjęcie wykonane podczas wprowadzania nici retrakcyjnej do rowka dziąsłowego.
Ryc. 6. Pierwsza warstwa materiału złożonego Filtek Supreme XT w kolorze A4 i przezierności D – Dentin.
Ryc. 7. Kolejna warstwa materiału w kolorze A3D – Dentin.
Ryc. 8. W celu stworzenia efektów występujących w naturalnych zębach pacjentki zastosowano w rejonie przysiecznym materiał o przezierności pośredniej i dużej jasności WB – White Body.
Ryc. 9. Widok odbudowy po polimeryzacji i opracowaniu powierzchni. Do ostatecznego ukształtowania faktury i nadania naturalnej przezierności wykorzystano masy w odcieniach A3E, A2E, WE – White Enamel oraz C – Clear. Usunięcie nici retrakcyjnej i polerowanie spowodowało uszkodzenie tkanek miękkich.
Ryc. 10, 11. Obraz z wizyty kontrolnej ukazuje pełne wygojenie tkanek miękkich przyzębia.

Przypadek 2
Ryc. 12. Pantomogram wykonany przed leczeniem.
Ryc. 13. Pantomogram po wprowadzeniu wszczepów.
Ryc. 14. Stan po 2 miesiącach od implantacji.
Ryc. 15. Stan po 3 latach od implantacji.