Magazyn Stomatologiczny

Maciej Żarow i Jolanta Borowska-Sawa

Lekarz dokonujący rekonstrukcji zęba przedniego po leczeniu endodontycznym ma dzisiaj wiele możliwości wyboru właściwej terapii. Ponieważ pacjent zazwyczaj nie jest świadomy istnienia możliwych rozwiązań, zadaniem lekarza jest ich przedstawienie oraz zasugerowanie odpowiedniego w danym przypadku postępowania najbardziej zachowawczego (1). Gdy utrata tkanek twardych zęba jest niewielka, a ząb nie jest przebarwiony, postępowaniem z wyboru jest dzisiaj estetyczne wypełnienie w kolorze zęba wykonane z żywicy kompozytowej. W przypadku zmiany koloru zęba związanej z utratą żywotności, wymianę wypełnienia powinna poprzedzić  próba jego wybielenia (2).

Innym rozwiązaniem w przypadku zębów przednich po leczeniu endodontycznym jest odbudowa za pomocą licówki porcelanowej, która mimo iż jest uważana za zachowawczą, wiąże się z pewną redukcją zdrowego szkliwa. W przypadku znacznej utraty tkanek twardych zęba jest wskazane zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego z włókna szklanego oraz korony pełnoceramicznej.
Licówki porcelanowe, wprowadzone na początku lat osiemdziesiątych dwudziestego wieku dzięki opisanemu przez Horna (3) wytrawianiu porcelany, mimo początkowej fali krytyki weszły do kanonów współczesnej stomatologii estetycznej. Wiele opublikowanych pozytywnych doniesień (4, 5, 6, 7) dotyczących ich oceny klinicznej sprawiło, iż są one często proponowane pacjentowi jako najlepsze z możliwych rozwiązań.
Postęp w dziedzinie materiałoznawstwa żywic kompozytowych oraz ich adhezji do szkliwa i zębiny, jaki się dokonał pod koniec XX oraz na początku XXI wieku sprawił, iż lekarze w  przewidywalny sposób mogą wykonać estetyczną odbudowę zachowawczą zębów przednich za pomocą kompozytu. Zrozumienie znaczenia zjawiska opalescencji i fluorescencji w estetyce zębów przednich i możliwość ich wykorzystania w produkcji kompozytów pozwoliły uzyskać materiały imitujące naturalne tkanki twarde zęba. Wprowadzenie do stomatologii estetycznej techniki stratyfikacji kompozytu, opartej na znajomości anatomii i właściwości optycznych szkliwa, warstwy proteinowej oraz zębiny umożliwiło nie tylko wykonywanie estetycznych wypełnień, ale sprawiło też, iż odbudowa może zostać wykonana w sposób przewidywalny i powtarzalny (8). 
W niniejszej pracy przedstawiono przypadek kliniczny zęba przebarwionego po leczeniu endodontycznym, który poddano wybielaniu wewnętrznemu, dokonując zarazem jego estetycznej rekonstrukcji żywicą kompozytową metodą warstwową za pomocą indeksu silikonowego.

Opis przypadku 
Pacjentka, lat 26, zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego z prośbą o wykonanie licówki porcelanowej lub korony pełnoceramicznej w celu poprawy estetyki zęba 11. W wyniku konsultacji stwierdzono, iż ząb był w przeszłości leczony endodontycznie i jest wyraźnie przebarwiony w okolicy przyszyjkowej (ryc. 1, 2). Ponadto ząb 11 miał nieestetyczne rozległe wypełnienie klasy IV od strony przyśrodkowej. Zdecydowano się na zachowawczy plan leczenia, polegający na wybieleniu zęba oraz wymianie wypełnienia kompozytowego.
Ponieważ ząb 11 był wypełniony pastą Endomethasone, która nie zapewniała przewidywalnej szczelności materiału w kanale korzeniowym, zdecydowano się na ponowne leczenie endodontyczne. Kanał korzeniowy wypełniono termicznie gutaperką za pomocą Systemu B oraz Obtura II, a następnie usunięto gutaperkę z ujścia kanału na długości 3 mm poniżej linii dziąsła (ryc. 3). Tak przygotowane ujście kanału korzeniowego zablokowano za pomocą bariery – 2-milimetrowej warstwy szkło-jonomeru (ryc. 4). Barierę założono tak, aby chronić kość wyrostka zębodołowego w przestrzeni międzyzębowej (9, 10). Po nałożeniu i skondensowaniu  szkło-jonomeru odczekano 6 min na chemiczne związanie materiału, po czym za pomocą wiertła różyczkowego na przedłużonym trzonku o rozmiarze 010 wykonano w nim rowek w kierunku policzkowo-podniebiennym (ryc. 5). Celem wykonania rowka było stworzenie możliwości penetracji środka wybielającego do kanalików zębinowych w kierunku policzkowym. Pozostawienie większej ilości bariery szkło-jonomerowej na powierzchniach mezjalnej i dystalnej kanału korzeniowego chroni wyrostek zębodołowy oraz włókna przyczepu łączno-tkankowego, które zgodnie z przebiegiem girlandy dziąsłowej są położone na powierzchniach aproksymalnych bardziej dokoronowo niż na powierzchni policzkowej i podniebiennej.
Komorę miazgi dokładnie oczyszczono ze starych wypełnień oraz ewentualnych resztek tkanki miazgowej, pozostałych w trudno dostępnych zachyłkach komory zęba.      
Następnie do komory zęba wprowadzono 35% nadtlenek wodoru (Opalescence Endo, Ultradent Products Inc., USA), przykrywając go sterylną kuleczką z waty oraz szkło-jonomerem. Na kolejnych 2 wizytach w odstępach 5-dniowych dokonano wymiany środka  wybielającego. Stwierdzono znaczne wybielenie przebarwionych wcześniej tkanek zęba – do koloru zbliżonego do barwy sąsiednich zębów (ryc. 6). Ze względu na opisywane w piśmiennictwie  przejściowe osłabienie adhezji kompozytu do szkliwa i zębiny bezpośrednio po wybielaniu, umówiono pacjenta na rekonstrukcję końcową po 3 tygodniach. Po całkowitym usunięciu starego wypełnienia stwierdzono znaczną utratę tkanek twardych zęba (ryc. 7) i zdecydowano się na zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego z włókna szklanego oraz estetyczną odbudowę metodą bezpośrednią za pomocą materiału kompozytowego. Kolor dobrano w świetle dziennym z kolornika Enamel Plus HFO w następujący sposób: kolor materiału imitującego zębinę dopasowano do okolicy szyjki zęba, kolor materiału imitującego szkliwo – do okolicy brzegu siecznego zęba sąsiedniego; dodatkowo na schemacie odbudowy zęba zaznaczono wszelkie dodatkowe cechy charakterystyczne odbudowywanego zęba, jak np. przezierność brzegu siecznego.
Na powierzchni policzkowej wykonano opracowanie brzegu ubytku typu minichamfer za pomocą kuleczki diamentowej o rozmiarze 012, a od strony policzkowej oraz powierzchni stycznych lekko zukośniono szkliwo. Tak uzyskane krawędzie opracowano końcowo za pomocą wierteł z nasypem diamentowym o grubości ziarna 40 µm oraz gumek silikonowych.   
Po założeniu koferdamu dokonano preparacji pod wkład koronowo-korzeniowy za pomocą wiertła CPF0210 (Micerium) oraz  przymierzono wkład koronowo-korzeniowy CP0210 EnaPost (Micerium) o zbieżności 2%, wykonany z włókna szklanego. Wkłady z włókien są rutynowo stosowane w przypadku znacznego zniszczenia tkanek twardych zębów po leczeniu endodontycznym ze względu na zbliżony do zębiny moduł elastyczności, doskonałą adhezję zarówno do tkanek twardych zęba, jak i kompozytu oraz odpowiednią wytrzymałość na złamanie (11). W celu uzyskania dobrego połączenia adhezyjnego tkanki twarde zęba przygotowano w następujący sposób: zębinę kanału korzeniowego i komory zębowej wypiaskowano za pomocą piaskarki (Hager&Werker) i tlenku glinu o średnicy ziarna 50 µm, następnie dokładnie wypłukano piasek z kanału korzeniowego, kanał wytrawiono kwasem ortofosforowym (ryc. 9) przez 120 s i ponownie przepłukano, używając do tego celu strzykawki oraz igły do przepłukiwania kanałów korzeniowych, aby dokładnie usunąć pozostałości wytrawiacza.  Po sprawdzeniu dopasowania pacynki od systemu wiążącego do rozmiaru kanału korzeniowego, w zębinę komory zębowej oraz kanału wtarto system wiążący Ena-Bond (Micerium) zmieszany z katalizatorem Ena-Catalist, następnie przedmuchano go delikatnym strumieniem powietrza i naświetlano przez 20 s. W tym czasie asystentka stomatologiczna przygotowała wkład koronowo-korzeniowy, pokrywając dokładnie całą jego powierzchnię systemem wiążącym Ena-Bond. Cement kompozytowy EnaCem (Micerium) aplikowano do kanału korzeniowego za pomocą specjalnych podajników (Micerium). Kanał korzeniowy delikatnie spenetrowano zgłębnikiem endodontycznym w celu usunięcia ewentualnych pęcherzyków powietrza.
Teraz założono przygotowany wcześniej wkład koronowo-korzeniowy (ryc. 10) i naświetlono go wstępnie przez 20 s. Zgodnie z zaleceniami producenta odczekano 8 minut ze względu na podwójne wiązanie cementu. Stosując obfite chłodzenie wodne, wystającą ponad powierzchnię część zgryzową wkładu odcięto kuleczką diamentową o rozmiarze 012 w taki sposób, aby co najmniej 1 mm kompozytu mógł pokryć wkład na powierzchni siecznej. Przystąpiono wówczas  do odbudowy warstwowej kompozytem mikrohybrydowym Enamel Plus HFO (Micerium). Za pomocą wcześniej przygotowanego indeksu silikonowego wykonano cienką odbudowę powierzchni podniebiennej kompozytem imitującym szkliwo o kolorze GE2 (ryc. 11). Następnie za pomocą cienkiego paska celuloidowego i klina do przestrzeni międzyzębowej tym samym materiałem odtworzono powierzchnię styczną (ryc. 12).
 W kolejnym etapie przystąpiono do warstwowego nakładania kompozytu wg techniki Vaniniego (8), rozpoczynając od nałożenia materiału Enamel Plus w kolorze zębinowym o dwa tony ciemniejszym od dobranego koloru zębinowego,  tj. UD3,5. Kompozyt nakładano w skośnych, dopodniebiennie położonych wartwach. Kolejne warstwy miały kolor o ton jaśniejszy – UD 3 – aż do warstwy zębinowej, położonej najbardziej powierzchniowo, w kolorze wcześniej dobranym do zębów sąsiednich – UD2. Na dopoliczkowo położoną warstwę zębinową nałożono Glass Connector (Micerium), którego rola polega na dodaniu odbudowie z kompozytu odpowiedniej fluorescencji oraz jasności. Jako ostatnią warstwę zastosowano dobrany wcześniej kolor szkliwny GE2 (ryc. 13), pamiętając o tym, aby grubość warstwy imitującej szkliwo żywicy kompozytowej nie była większa niż 1/3 grubości warstwy szkliwa naturalnego, gdyż mogłoby to doprowadzić do powstania efektu wypełnienia zbyt transparentnego. Delikatnego usunięcia nadmiarów kompozytu z otaczającego wypełnienie szkliwa dokonano za pomocą czerwonego krążka diamentowego softlex na bardzo niskich obrotach (3000-6000/min), a polerowania za pomocą szczoteczki z włosia koziego (Micerium) oraz past diamentowych Shiny A i Shiny B (Micerium). Do polerowania ostatecznego wykorzystano filc polerski oraz  pastę Shiny C z chłodzeniem wodno-powietrznym (ryc. 14, 15).

Dyskusja
Rekonstrukcja zęba pojedynczego w odcinku przednim jest trudnym wyzwaniem dla lekarza  stomatologa niezależnie od wyboru terapii. Zarówno w przypadku odbudowy żywicą kompozytową, jak i licówką czy koroną porcelanową celem jest osiągnięcie koloru, kształtu i charakterystyki powierzchni identycznych z tymi, jakie ma ząb położony symetrycznie. Ma to duże znaczenie, szczególnie w przypadku siekaczy środkowych, ich symetria bowiem ma decydujące znaczenie dla kompozycji uśmiechu.
Niezależnie od wyboru postępowania zachowawczego bądź protetycznego, zawsze na początku planowania leczenia należy rozważyć wybielanie zębów. Gdy zachodzi konieczność rozjaśnienia wszystkich zębów, stosuje się zazwyczaj wybielanie domowe na szynach wykonanych w laboratorium lub wybielanie na jednej wizycie w gabinecie. Odbudowując ząb przedni po leczeniu endodontycznym, należy ponadto rozważyć wybielanie metodą „walking bleach”. W przypadku odbudowy protetycznej celem wybielania wewnętrznego jest poprawa koloru zęba w okolicy szyjki oraz korzenia – te elementy bowiem będą decydujące dla uzyskania korzystnego ostatecznego efektu estetycznego w okolicy dziąsła. Nawet najlepiej wykonana licówka czy korona pełnoceramiczna będzie wyglądać nienaturalnie, gdy dziąsło ma szarą barwę na skutek przebarwienia korzenia zęba. Wybielanie metodą „walking bleach” jest więc postępowaniem z wyboru w takich przypadkach.
Mimo iż zastosowana w opisie przypadku technika „walking bleach” jest stosunkowo bezpieczna oraz efektywna (9, 10, 12, 13), należy pamiętać o niewielkim ryzyku (1%) związanym z wystąpieniem resorpcji przyszyjkowej (14). W badaniach wykonywanych na zwierzętach resorpcja wewnętrzna występowała najczęściej, gdy stosowano metodę termokatalityczną (15), polegającą na podgrzewaniu środka wybielającego do wysokiej temperatury za pomocą rozgrzanego plugera. Dlatego obecnie nie poleca się metody termokatalitycznej. Występowanie resorpcji przyszyjkowej wynikało prawdopodobnie z podrażnienia cementu korzeniowego oraz włókien przyczepu łączno-tkankowego przez środek utleniający w połączeniu z wysoką temperaturą (15).
Opisywane są różne rozwiązania mające na celu zminimalizowanie  ryzyka powstania resorpcji. Po usunięciu materiału wypełniającego kanał korzeniowy 3 mm poniżej linii dziąsła wykonuje się barierę szkło-jonomerową dla zablokowania kanalików zębinowych oraz ochrony włókien przyczepu łącznotkankowego i wyrostka zębodołowego (10, 16), jak to zrobiono w opisanym przypadku. Udowodniono, iż wewnętrzne wytrawianie zębiny 37% kwasem ortofosforowym nie zwiększa dodatkowo efektywności działania środka wybielającego (12). Lado (17) dodatkowo zaleca wprowadzenie płynnego wodorotlenku wapnia do komory zębowej bezpośrednio po okresie wybielania. Wodorotlenek wapnia powoduje znaczne zwiększenie pH – do zasadowego, przez co działa hamująco na aktywność osteoklastów. Badania laboratoryjne (18) wykazały, że umieszczenie środków wybielających w komorze zęba powodowało zwiększenie kwasowości w jego strukturach zewnętrznych, a w środowisku kwaśnym rośnie aktywność leukocytów wielojądrzastych i osteoklastów (19). W innym opracowaniu (20) Lado proponuje także regularne wykonywanie zdjęć rtg w okresie od 1 roku do 7 lat po przeprowadzeniu wybielania metodą „walking bleach” celem wczesnego wykrycia ewentualnej resorpcji.
W opisanym przypadku do wybielania wykorzystano gotowy preparat – 35% nadtlenek wodoru (Opalescence Endo, Ultradent Inc., USA)  przeznaczony do wybielania zębów po leczeniu endodontycznym. Innym rutynowo stosowanym w metodzie „walking bleach” materiałem jest przygotowywana ex tempore pasta z proszku nadboranu sodu oraz nadtlenku wodoru w stężeniu od 3% do 30%. Zwiększenie stężenia środka utleniającego może wpłynąć na szybszy efekt wybielania, ale zwiększa też ryzyko powikłań w postaci resorpcji korzenia (15, 16). Większość autorów uważa, iż długoterminowe wyniki wybielania są równie dobre, gdy użyto samego nadboranu sodu zmieszanego z wodą, dlatego zalecają ostrożność w stosowaniu nadtlenku wodoru, w szczególności w dużych stężeniach  (13, 21, 22). W przypadku wykorzystania nadboranu sodu zaleca się 3-4-krotną wymianę środka wybielającego w odstępach 2-6-tygodniowych (13). W opisanym przypadku zastosowano odstępy pięciodniowe, zgodnie z zaleceniami producenta użytego żelu wybielającego.
Generalnie przyjmuje się, że ząb w terapii „walking bleach” powinien zostać nieco „przebielony” ze względu na możliwy proces powrotu przebarwienia w przyszłości. Należy jednak pamiętać, iż ząb „przebielony” może trwale zachować taki kolor (23), dlatego wybielanie zęba do koloru jaśniejszego od barwy zębów sąsiednich powinno być dokonywane z ostrożnością. Zęby „przebielone”  stanowią bowiem taki sam problem estetyczny jak zęby przebarwione (24). Dopiero po przeprowadzeniu wybielania można powziąć ostateczną decyzję co do wyboru rodzaju rekonstrukcji. Udany efekt wybielania w opisywanym przypadku spowodował, iż można było podjąć próbę odbudowy zachowawczej zęba. 
Jeśli pacjent nie zaakceptuje osiągniętego efektu estetycznego, zawsze można przystąpić w przyszłości do zastosowania rozwiązania protetycznego: licówki porcelanowej czy korony pełnoceramicznej. Wobec estetycznych możliwości, jakie dają dzisiaj lekarzowi dentyście żywice kompozytowe, błędem byłoby proponowanie pacjentowi już na samym początku szlifowania zęba i wykonania pracy protetycznej.  

Wnioski
1. W przypadku znacznego zniszczenia tkanek twardych zębów przednich zawsze jako pierwszą możliwość leczenia należy rozważyć odbudowę zachowawczą za pomocą żywicy kompozytowej.
2. Metoda „walking bleach” jest w większości przypadków skutecznym sposobem wybielania zębów przebarwionych po leczeniu endodontycznym przy założeniu, że  postępowanie zostało przeprowadzone prawidłowo.
3. Niezależnie od wyboru postępowania:  zachowawczego bądź protetycznego –  zawsze na początku planowania leczenia należy rozważyć wybielanie zębów.                                           N

Piśmiennictwo
1. Bello E., Jarvis R.H.: A review of esthetic alternatives for the restoration of anterior teeth. J. Prosth. Dent., 1997, 78, 437-440.
2. Baratieri L.N. i wsp.: Nonvital tooth bleaching: Guideline for the clinician. Quintessence Int., 1995, 26, 597-608.
3. Horn H.R.: Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dent. Clin. North Am., 1983, 27, 671-684.
4. Friedman M.J.: A 15 year review of porcelain veneer failure: A clinician’s observations. Compendium, 1998, 19, 625-636.
5. Fradeani M.: Six-year follow up with Empress veneers. Int. J. Periondontics Restorative Dent., 1998, 18, 217-225.
6. Peumans M. i wsp.: Five-year clinical performance of veneers. Quinetessence Int., 1998, 28, 211-221.
7. Dumfahrt H., Schaffer F.: Porcelain laminate veneers. a retrospective evaluation after 1 to 10 years of service. Part II – Clinical results. Int. J Prosthodont., 2000, 13, 9-18.
8. Vanini L.: Light and color in anterior composite restorations. Pract. Periodont. Aesthet. Dent., 1996, 8, 7, 673-682.
9. Rotstein I. i wsp.: Effect of different protective base material on hydrogen peroxide leakage during intracoronal bleaching in vitro. J. Endod., 1992, 18, 114.
10. Steiner D., West J.: A method to determine the location and shape of an intracoronal bleach barrier. J. Endod., 1994, 20, 304.
11. Ferrari M., Grandini S., Bertelli E.: Stato attuale e prospettive future nell’uso dei perni in fibra. Atti Simposio Intern. Odontoiatria Adesiva e Recostruttiva, 2001, 5, 2-9. 
12. Casey L. i wsp.:  The use of dentinal etching with endodontic bleaching procedures. J. Endod., 1989, 15, 535.
13. Holmstrup G., Palm A., Lambjerk-Hansen H.: Bleaching of discoloured root-filled teeth. Endod. Dent. Traumatol., 1988, 4, 197.   
14. Harrington G.W., Natkin E.: External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J. Endod., 1979, 5, 11, 344.
15. Madison S., Walton R.: Cervical root resorption following bleaching of endodontically treated teeth. J. Endod., 1990, 16, 570.
16. Rotstein I. i wsp.:  Histological characterization of bleaching-induced external root resorption in dogs. J. Endod., 1991, 17, 436.
17. Lado E.A.: Bleaching of endodontically treated teeth: an update on cervical resorption. Gen. Dent., 1988, 36, 500.
18. Kehoe J.C.: pH reversal following in vitro bleaching of pulpless teeth. 1987, 13, 6.
19. McCormick J.E., Weine F.S., Maggio J.D.: Tissue pH of developing periapical lessions in dogs. J. Endod., 1983, 9, 47.
20. Lado E.A., Stanley H.R., Weisman M.I.: Cervical resorbtion in bleached teeth. Oral Surg., 1983, 55, 78.
21. Rotstein I., Mar C, Friedman S.: Prognosis of intracoronal bleaching with sodium perborate preparations in vitro: 1 year study. J. Endod., 1993, 19, 10.
22. Spasser H.: A simple bleaching technique using sodium perborate. NY State Dent. J., 1961, 27, 332.
23. Howell R.: The prognosis of bleached root-filled teeth. Int. J. Endod., 1981, 14, 22.
24. Rotstein I. i wsp.: In vitro efficacy of sodium perborate preparations used for intrcoronal bleaching of discoloured  non-vital teeth. Endod. Dent. Traumatol., 1991, 7, 177.

Opis rycin

Ryc. 1. Przebarwienie zęba 11 po przeprowadzonym w przeszłości leczeniu endodontycznym.

Ryc. 2. Widoczne w powiększeniu przebarwienie zęba 11 w okolicy przyszyjkowej.

Ryc. 3. Przygotowując ząb do wybielania metodą „walking bleach”, należy usunąć gutaperkę z ujścia kanału korzeniowego na długości  3 mm poniżej linii dziąsła.

Ryc. 4. Metoda „walking bleach”. Ujście kanału korzeniowego należy zablokować warstwą grubości ok. 2 mm materiału szkło-jonomerowego.

Ryc. 5a, b. Metoda „walking bleach”. Wykonanie rowka w projekcji policzkowo-podniebiennej w celu stworzenia możliwości penetracji środka wybielającego do kanalików zębinowych w kierunku dopoliczkowym.

Ryc. 6. Stan wybielania zęba 11 po trzykrotnej aplikacji 35% nadtlenku wodoru do komory zębowej.
 
Ryc. 7. Ząb 11 po całkowitym usunięciu starych wypełnień i przygotowaniu pod wkład koronowo-korzeniowy z włókna szklanego.

Ryc. 8.   Opracowanie końcowe granicy ubytku. Wykonanie stopnia typu minichamfer oraz zukośnienie granicy preparacji.

Ryc. 9. Wytrawienie ubytku za pomocą 37% kwasu fosforowego.

Ryc. 10. Ząb 11 po osadzeniu wkładu koronowo-korzeniowego z włókna szklanego.

Ryc. 11. Ząb 11 po odbudowaniu ściany podniebiennej za pomocą indeksu silikonowego.

Ryc. 12. Ząb 11 po odbudowaniu powierzchni stycznej za pomocą paseczka celuloidowego oraz  drewnianego klina.

Ryc. 13. Ząb 11 po odbudowie warstwowej, przed końcowym wypolerowaniem.

Ryc. 14.– Odbudowany ząb 11 po końcowym wypolerowaniu – wizyta kontrolna.

Ryc. 15. Ząb 11 po odbudowie techniką warstwową w dużym zbliżeniu.