Zalety wykorzystania mikroskopu w chirurgii endodontycznej
            |
Roman Borczyk Mikroskop operacyjny znalazł powszechną akceptację w leczeniu endodontycznym. Powiększenie, jakie zapewnia, w połączeniu z współosiowym światłem daje możliwość wglądu w głąb systemu kanałów korzeniowych. Dzięki pracy z wykorzystaniem urządzeń optycznych koncepcja leczenia endodontycznego uległa wzbogaceniu. Od czasu wprowadzenia mikroskopu do leczenia kanałowego należy mówić o oczyszczaniu systemu kanałów korzeniowych, a nie kanałów korzeniowych (1). Rozbudowany system nieregularnych połączeń między przestrzeniami w korzeniach zębów, z licznymi cieśniami, kanałami bocznymi, mnogością otworów wierzchołkowych, jest prawdziwym wyzwaniem dla lekarza endodonty. Praca z powiększeniem uczy nas pokory, jeżeli chodzi o jakość leczenia endodontycznego. Obraz widoczny w mikroskopie pozwala na bezpośrednią ocenę wzrokową jakości oczyszczenia mechanicznego kanału (w jego prostych fragmentach). Istotne cechy pracy z mikroskopem operacyjnym Wyższość pracy z mikroskopem nad pracą z wykorzystaniem lup wynika między innymi z silnego współosiowego światła emitowanego przez mikroskop. Dodatkową zaletą mikroskopu jest stabilny obraz pola operacyjnego. Jeżeli operator odsunie się od okularu mikroskopu, to po powrocie do obserwacji pola zabiegowego zastanie ten sam ustabilizowany wcześniej obraz. W przypadku lup powrót do obserwacji leczonego zęba wymaga za każdym razem ponownego ustalenia właściwej odległości od obiektywu. Wymagania, jakie stawia się mikroskopom do chirurgii endodontycznej, są wyższe niż dla tych przeznaczonych wyłącznie do leczenia kanałowego. W przypadku zabiegów chirurgicznych istotne są możliwości łatwej zmiany pozycji głowicy. Ważne jest też, aby operator mógł samodzielnie w trakcie zabiegu regulować ostrość i powiększenie obrazu z zachowaniem warunków aseptycznych. Bardzo korzystna jest możliwość regulowania ostrości i powiększenia obrazu bez konieczności zmieniania odległości głowicy od pola operacyjnego (ryc. 1). Dzięki temu można wygodnie operować narzędziami bez względu na ich rozmiary. Zapewnia to również komfortową pozycję pracy. Wymaga się również regulacji oświetlenia ze względu na to, że wraz ze wzrostem powiększenia potrzeba więcej światła. Większość mikroskopów używanych w endodoncji jest wyposażona w mechaniczne blokady ruchomych przegubów. Stanowi to spory problem przy zabiegach chirurgii endodontycznej, w których potrzeba dużej mobilności głowicy mikroskopu. Również konieczność zmiany odległości obiektywu od pola zabiegowego przy przejściu między różnymi powiększeniami i ustawianiu ostrości jest wysoce kłopotliwa. Dlatego mikroskopy z mechanicznymi blokadami śrubowymi znajdują zastosowanie jedynie do opracowywania wierzchołka korzenia i jego wstecznego uzupełnienia. Użycie blokad elektromechanicznych stwarza zupełnie nowe możliwości wykorzystania mikroskopu. Dotknięcie jednego przycisku przez operatora zwalnia elektronicznie zamki przegubów, umożliwiając łatwe, szybkie i precyzyjne przemieszczenie obiektywu w nową pozycję. Idealne wyważenie ramion roboczych mikroskopu z zamkami elektromagnetycznymi daje wrażenie zawieszenia głowicy mikroskopu w stanie nieważkości, a operator może bez wysiłku przytkniętymi do okularów oczodołami zmienić oś patrzenia przez tubusy. Poniżej zostaną omówione etapy, w których użycie mikroskopu ma zdecydowanie wpływ na przebieg zabiegów chirurgii endodontycznej (2). Zasady wykorzystania mikroskopu w chirurgii endodontycznej Pierwszą różnicą w stosunku do chirurgii tradycyjnej jest konieczność zadbania o zmniejszenie krwawienia w trakcie zabiegu. Ze względu na dążenie do małej inwazyjności zabiegów zmniejsza się zakres preparacji płata śluzówkowo‑okostnowego. Użycie mikronarzędzi umożliwia też ograniczenie preparacji tkanek kostnych, ale wraz ze zmniejszeniem obszaru pola operacyjnego w trakcie zabiegu może wystąpić poważny problem w postaci ewentualnego krwawienia. Dlatego pacjent powinien być wcześniej przygotowany do zabiegu. Osobom dorosłym zaleca się zażywanie cyklonaminy 3 x 500 mg (2 tabletki) 1 dobę przed zabiegiem oraz kontynuowanie jej zażywania do 3 dni po zabiegu. Lek ten zmniejsza krwawienie w trakcie leczenia oraz ryzyko krwiaków pozabiegowych. W przypadku ostrego stanu zapalnego przed leczeniem chirurgicznym należy wdrożyć antybiotykoterapię, ok. 1 doby przed zabiegiem. Ułatwia to skuteczne znieczulenie oraz zmniejsza zapalne przekrwienie tkanek. Istotne dla zmniejszenia krwawienia śródzabiegowego jest też prawidłowe podanie znieczulenia. Należy pamiętać, że adrenalina zawarta w preparatach znieczulających zwęża większość naczyń krwionośnych, ale rozszerza naczynia w mięśniach poprzecznie prążkowanych. Dlatego należy unikać podawania znieczulenia do mięśni. Dodatkowym sposobem na zmniejszenie krwawienia jest zalecenie pacjentowi zaciśnięcia między zębami sterylnego tamponu gazowego. Stały ucisk wywierany na ząb powoduje kompresję ozębnej i dzięki temu eliminuje jedno ze źródeł krwawienia śródzabiegowego. Cięcie wykonywane z wykorzystaniem mikroskopu należy poprowadzić w miarę możliwości równolegle do większych naczyń krwionośnych, w efekcie ograniczając wypływ krwi. Kolejny etap, wzrokowe badanie kości po odwarstwieniu płata śluzówkowo‑okostnowego, z użyciem mikroskopu jest zdecydowanie łatwiejszy. Na tym etapie używa się powiększenia od 6 do 8 razy. Jeśli blaszka wargowa nie jest zniszczona, zmiana powiększenia na ok. 20 razy pozwala dostrzec zmiany w kości (poszerzenie drobnych naczyń krwionośnych, przebarwienie tkanek). Ułatwia to lokalizację właściwego miejsca trepanacji, prowadzącego do zmian okołowierzchołkowych. Zniesienia kości dokonuje się, używając wiertła typu mała różyczka z chłodzeniem fizjologicznym roztworem soli. Po dotarciu do ziarniny w okolicy wierzchołka można przystąpić do jej usuwania. Na tym wstępnym etapie można natrafić na zniszczenie blaszki kostnej przebiegające wzdłuż całego korzenia. W połączeniu z wcześniejszą diagnostyką należy przeprowadzić rozpoznanie w kierunku pionowego pęknięcia korzenia, jeśli na zdjęciach rtg jest widoczne przejaśnienie ciągnące się wzdłuż całego korzenia, a ząb podlega dużym obciążeniom wierzchołkowym (filar rozległego mostu, ząb przeciążony na skutek niepełnego uzębienia). Również obecność wkładu koronowo‑korzeniowego może wskazywać na zwiększone ryzyko pionowego pęknięcia korzenia. Zastosowanie dużego powiększenia w mikroskopie (około 20 razy) zapewnia precyzyjną diagnozę pionowego pęknięcia korzenia (ryc. 2). W przypadku wątpliwości, np. na skutek dużego krwawienia uniemożliwiającego wnikliwą obserwację, ułatwieniem będzie wybarwienie szczeliny pęknięcia, np. błękitem metylenowym. Przejście do etapu czyszczenia okolicy przywierzchołkowej z ziarniny zapalnej jest dużo bardziej precyzyjne przy pracy z mikroskopem. Łatwiej można zlokalizować granicę poszczególnych rodzajów tkanek, między innymi kości, korzenia, ziarniny. Jeśli nie natrafimy na zmiany zapalne w okolicy przywierzchołkowej, a były one widoczne na zdjęciu rtg, można się spodziewać, że są one zlokalizowane za korzeniem. Dzieje się tak np. w przypadku pierwszych i drugich dolnych zębów trzonowych u mężczyzn – ze względu na twardą, zbitą blaszkę kostną od strony policzkowej. Kość poza wierzchołkami dolnych trzonowców i przedtrzonowców należy penetrować bardzo ostrożnie ze względu na ryzyko uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego. Jeśli przed zabiegiem nie wykonuje się badania tomografii komputerowej – przestrzennie lokalizującej zmiany okołowierzchołkowe (ryc. 3, 4), powinno się unikać preparacji kości poniżej linii łączących wierzchołki korzeni dolnych w odcinku bocznym i poprzestać na wyłyżeczkowaniu zmian zapalnych. Czasem usunięcie ziarniny okołowierzchołkowej jest poprzedzone obcięciem wierzchołków korzeni, co pozwala na łatwiejszy dostęp do zmian zlokalizowanych poza korzeniami bez potrzeby powiększenia otworu w kości. W niektórych przypadkach korzenie położone są na tyle głęboko (np. podniebienny korzeń górnego pierwszego zęba przedtrzonowego lub trzonowego czy kanał bliższy językowy w trzonowcach dolnych), że ich kontrolowane obcięcie jest możliwe wyłącznie z użyciem mikroskopu. Szczególne miejsce zajmują tu korzenie podniebienne górnych zębów trzonowych, do których dostęp jest możliwy od strony policzkowej po zniesieniu fragmentu kości ściany zatoki oraz po odpreparowaniu błony śluzowej od dna zatoki, podobnie jak przy zabiegu sinus lift. Nawet jeżeli odległość między otworem trepanacyjnym a wierzchołkiem korzenia wynosi około 2 cm, to mikroskop pozwala precyzyjnie kontrolować wykonywanie zabiegu. Po starannym oczyszczeniu kości z ziarniny należy przystąpić do wstecznego opracowania kanałów. Tylko użycie mikroskopu gwarantuje odnalezienie dodatkowych otworów wierzchołkowych, cieśni oraz innych detali anatomicznych wpływających na końcowy wynik leczenia. Przed preparacją ultradźwiękami łoże kostne powinno się zabezpieczyć – najlepiej hemostatyczną gąbką kolagenową (ryc. 5). Ułatwia to usunięcie zanieczyszczeń powstałych przy wstecznym opracowaniu kanałów. W przypadku utrzymującego się krwawienia należy podać śródśluzówkowo znieczulenie, wykorzystując obkurczające działanie adrenaliny. Niektórzy autorzy zalecają zastosowanie roztworu adrenaliny bezpośrednio na ranę. Wydaje się, że ze względu na trudność monitorowania ilości wchłaniania się podawanej w ten sposób adrenaliny metoda ta nie pozwala na całkowitą kontrolę aplikacji leku. Jeżeli pomimo upływu czasu zabiegu utrzymuje się krwawienie z większych naczyń, można je skoagulować lub podwiązać. Ważne dla kontroli krwawienia jest nie tylko podanie leków przed zabiegiem, ale także stały kontakt z pacjentem i podawanie mu informacji o przeprowadzonym zabiegu w sposób upewniający go o prawidłowym przebiegu procedury, co zmniejsza jego obawy i stres. Zapewnia to unormowanie ciśnienia tętniczego krwi, w wyraźny sposób zmniejszając krwawienie. Wsteczna preparacja kanału jest najczęściej wykonywana z użyciem końcówki ultradźwiękowej z nasypem diamentowym (3). Do każdej grupy zębów są przeznaczone specjalnie profilowane końcówki pozwalające na ergonomiczną pracę (ryc. 6). Kanał powinien być opracowany wstecznie na głębokość około 3 mm. Zakres preparacji powinien objąć wszystkie fragmenty systemu kanałów korzeniowych widoczne przez mikroskop po odcięciu wierzchołka korzenia. Po wstecznym opracowaniu kanałów przemywa się je preparatem Nanocare Plus (Dental Technology, Polska) (ryc. 7) (4, 5), aby stworzyć bakteriostatyczną powłokę nanocząsteczkową, która może mieć istotne znaczenie w przypadku ewentualnych niedoskonałości wstecznego oczyszczenia i wypełnienia kanałów. Po wstecznym wypełnieniu kanału wybranym preparatem należy skontrolować jego szczelność, używając powiększenia ponad 20 razy, a w niektórych sytuacjach mikrolusterka endodontycznego (ryc. 8). Następnym ważnym etapem jest usunięcie gąbki kolagenowej, która do tej pory pozostawała w jamie kostnej. Należy usunąć nawet najmniejsze drobinki, niewidoczne gołym okiem, obficie przepłukując ranę fizjologicznym roztworem soli. Ważne jest, aby w czasie całego zabiegu – pomimo skupienia się na hemostazie – nie wysuszyć tkanek. Będzie to miało istotny wpływ na przebieg gojenia się. Następnym etapem jest repozycja płata i założenie szwów. Mikroskop zdecydowanie ułatwia używanie szwów 5 x 0, 6 x 0. Monofilowe nierozpuszczalne szwy o małej średnicy sprzyjają bardzo dobremu gojeniu. Polecany jest zwłaszcza szew ciągły, który w połączeniu ze szwami materacowymi zapewnia lepszą adaptację tkanek oraz mniejsze drażnienie śluzówki ze względu na mniejszą liczbę węzłów (ryc. 9). Niektórzy autorzy zalecają zdejmowanie szwów po zabiegu z zastosowaniem mikroskopu już po 2‑3 dobach (ze względu na szybsze gojenie), należy jednak rozważyć stosowane przez autora artykułu odroczone usuwanie szwów – po ok. 2 tygodniach od zabiegu. Stwarza to pacjentowi większy komfort, ponieważ szwy usuwa się w czasie praktycznie zakończonego już gojenia się tkanek miękkich. Niedogodnością dla lekarza natomiast może być trudność usunięcia cienkich szwów po upływie takiego czasu. Dużą pomocą jest w tym przypadku użycie mikroskopu, który umożliwia łatwe zlokalizowanie nawet małych fragmentów szwów wgojonych powierzchownie w błonę śluzową jamy ustnej. Nieodzownym elementem chirurgii endodontycznej jest badanie histopatologiczne usuniętych tkanek (6) oraz wykonanie kontrolnych zdjęć rtg, na których można ocenić gojenie się kości po zabiegu (ryc. 10, 11, 12). Omówione wyżej zalety mikroskopu operacyjnego, wykorzystywanego w zabiegach chirurgii endodontycznej zwiększają szanse powodzenia zabiegów dzięki zmniejszeniu ich inwazyjności, lepsze jest też gojenie się ran pozabiegowych. Równocześnie należy zwrócić uwagę na to, że pewną niedogodnością dla operatora może być konieczność stosowania instrumentów o mniejszych rozmiarach, niezbędnych do pracy w małym polu operacyjnym oraz dokładnego kontrolowania krwawienia. Piśmiennictwo Ryc. 1. Łatwo dostępne dla operatora przyciski sterujące światłem, zamkami elektromagnetycznymi, powiększeniem i ostrością obrazu rozszerzają zakres zastosowań mikroskopu. |
.JPG "Endodoncja praktyczna od A do Z marzec 2012 (6).JPG")
.JPG "Endodoncja praktyczna od A do Z marzec 2012 (5).JPG")
.JPG "Endodoncja praktyczna od A do Z marzec 2012 (4).JPG")
.JPG "Endodoncja praktyczna od A do Z marzec 2012 (3).JPG")
.JPG "Endodoncja praktyczna od A do Z marzec 2012 (2).JPG")
.JPG "Endodoncja praktyczna od A do Z marzec 2012 (1).JPG")
.JPG "Krakdent 2012 (18).JPG")
.JPG "Krakdent 2012 (17).JPG")
.JPG "Krakdent 2012 (16).JPG")
